А. М. Боярська, О. І. Осадча, А. А. Жернов, О. М. Коваленко Застосування препарату Ентеросгель у комплексному лікуванні дисбіозу кишечника у дітей з опіковою хворобою

А. М. Боярська, О. І. Осадча, А. А. Жернов, О. М. Коваленко

Застосування препарату Ентеросгель у комплексному лікуваннідисбіозу кишечника у дітей з опіковою хворобою

Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Національний медичний університет ім. А. А. Богомольця, Київ

За сучасними уявленнями в патогенезі опікової хвороби важлива роль належить ендогенної інтоксикації. Основним джерелом ендогенної інтоксикації є опікова рана, однак є ряд повідомлень про участь у формуванні цього синдрому харчового каналу. Мікробний фактор відіграє також важливу роль у процесах формування патологічних рубців. Тривала інвазія мікроорганізмів в опіковій рані, а також мікробне запалення, що протікає тривалий час, підтримуються в організмі мікрофлорою (МФ) на фоні значного зниження загальної імунологічної реактивності – все разом створює умови для сенсибілізації і аутоаллергізаціі організму.

Метою дослідження було вивчення ефективності застосування ентеросорбенту Ентеросгель, а також препарату Ентеросгель у комплексі з лактобактеріями, при лікуванні дисбіозу кишечника у дітей з опіковою хворобою.

Матеріали та методи

Обстежено 68 дітей віком від 1 року до 7 років. Основними термічними агентами поразки у них були: окріп – в 69%, полум’я – в 27%, електрика – в 4% випадків. За ступенем тяжкості травми діти були розділені на 2 підгрупи: з важкої опіковою травмою і з вкрай важкою опіковою травмою. Усі хворі мали великі опіки різної локалізації, включаючи опіки "особливої ??локалізації". Локалізація опіків в зонах з підвищеним ризиком контамінації ран патогенної, в тому числі грамнегативною, мікрофлорою на тлі високої васкуляризації шкіри і м’яких тканин обумовлювала ранні прояви опікової токсемії. Усім хворим проводили комплексне лікування, що включає протишокову і дезінтоксикаційну терапію. Ентеросорбцію застосовували у хворих основної групи, починаючи з 2-х діб після травми. Препарат Ентеросгель призначали у звичайній дозі per os або, при необхідності, шляхом введення через назогастральний зонд за 1-1,5 год до прийому їжі і не менше, ніж через 2 години після їжі – 3-4 рази на добу. У контрольній групі діти отримували лікування без ентеросорбції.

Мікробіологічне вивчення біоценозу кишечника проводили за стандартними схемами шляхом посіву фекалій. Усі мікроорганізми (МО) враховували кількісно та ідентифікували по виду.

Токсіносвязивающую здатність альбуміну визначали щодо зв’язування барвника конго червоний. Були вивчені також функціональна активність нейтрофілів і моноцитів крові в НСТ-тесті і загальна цитолітичним активність аутологічної сироватки.

Результати та їх обговорення

Під терміном "кишковий дисбактеріоз" маються на увазі кількісні та якісні зміни нормальної МФ кишечника під впливом ряду факторів, порушення її антагоністичних функцій та інших біологічних властивостей, а також розмноження різних умовно-патогенних ентеробактерій, які при нормальному біоценозі відсутні або складають незначну частину загальної МФ.

Найбільш вивчена МФ товстої кишки. За сучасними даними серед великої різноманітності МО слід розрізняти захисну, сапрофітну, умовно-патогенну і патогенну флору. До захисної флорі відносяться: біфідобактерії, лактобацили, повноцінні кишкові палички. Сапрофітна флора представлена ??переважно ентерококами, дріжджами, сапрофітними і епідермальними стафілококами. Сапрофіти можуть набувати фактори агресії і викликати патологічні процеси, особливо якщо вони виявляються у великих концентраціях (більш ніж 103/мл).

До умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМО) відносяться коагулазоположітельние стафілококи, деякі варіантиентеробактерій, дріжджоподібні гриби, гемолітичні стрептококи, спорообразующие анаероби та ін До патогенної флори відносяться збудники гострих кишкових інфекцій: сальмонели, шигели, ентеропатогенних кишкові палички і ті УПМО, які придбали комплекс факторів агресії і патогенності.

Всі МО, в нормі заселяє товсту кишку, поділяють на три групи: головну (98% складають грампозитивні анаеробні біфідобактерії і бактероїди), супутню (1-4% – аеробна грамнегативна повноцінна кишкова паличка, молочнокислі бактерії, ентерококи) і залишкову (0,01 -0,001% – кишкові палички зі зниженими ферментативними властивостями, кокові форми, зрідка – гриби, протей).

У дітей з важкими опіками вже на 3-4-у добу після травми розвивається глибокий дисбіоз кишечника, обумовлений порушенням кількісного співвідношення аеробної та анаеробної МФ, з перевагою анаеробної флори аж до повної відсутності біфідо-і лактобактерій (дисбактеріоз кишечника ІІІ ступеня за класифікацією І. Н. Блохіна). Причому у 88,2% хворих відзначалося наростання кількості УПМО і поява змінених E.coli. При посівах висівали: Klebsiella, Enterobacter, Proteus vulgaris і P.mirabilis, Citrobacter, St. aureus, дріжджоподібні гриби роду Candida albicans. Ці МО були висіяні як у вигляді монокультур (41,2%), так і у вигляді асоціацій (17,2% – асоціації двох видів УПМО,

29,4% – трьох видів). Повноцінні кишкові палички замінюються їх атиповими варіантами (лактозонегативні, гемолізуючих). УПМО не тільки проникають з товстого кишечника в тонкий, але можуть з’являтися і в інших органах і тканинах, при цьому посилюються токсичні, інвазивні та інші патогенні властивості цих бактерій.

У патологічний процес втягується гепатобіліарна система і підшлункова залоза, виникає дефіцит ферментів і жовчних кислот, що посилює синдроми мальдигестии і мальабсорбції і замикає "порочне коло" обмінних процесів в організмі. Кишковий дисбактеріоз несприятливо позначається на процесах травлення і всмоктування, так як підвищується виділення ферментів з калом, викид імуноглобулінів, а також відбувається посилене бактеріальне заселення верхніх відділів травного тракту (патологічна мікробна колонізація тонкої кишки). Відзначається зниження всмоктувальної поверхні тонкої кишки. Бактеріальне обсіменіння тонкої кишки викликає декон’югацію жовчних кислот, вони втрачають здатність утворювати з жирними кислотами водорозчинні міцели, що здійснюють транспорт ліпідів через кишкову стінку. Цей факт негативно позначається на білковому, вуглеводному та інших видах обміну. УПМО вельми активно включаються в процеси метаболізму і конкурують з макроорганізмом за утилізацію поживних компонентів, що ще більше посилює порушення харчування. Бактеріальні амінокислотні метаболіти (індол, скатол) можуть мати значення у патогенезі розвитку запальних і виразкових процесів. Внаслідок мікробного декарбоксилювання харчового гістидину збільшується кількість гістаміну в організмі. А зниження продукції гістамінази пошкодженої слизовою оболонкою кишечника в поєднанні з накопиченням гістаміну сприяють розвитку алергічних реакцій.

Накопичуються макромолекули не повністю перевареної їжі, які стають алергенами і викликають дермоінтестінальний синдром (варіант аллергодерматоза).

До 9-11-ї доби стан мікробіоценозу кишечника залишається незадовільним. У дітей з важкими опіками зростає різноманітність УПМО, хоча принципових кількісних змін у порівнянні з ранніми термінами немає. У дітей з вкрай тяжкими опіками визначається тенденція до поглиблення дисбіозу. На тлі великого за площею ранового процесу, тенденції до виснаження гуморальних і клітинних факторів неспецифічної резистентності та неадекватного імунної відповіді агресія аеробної МФ призводить до розвитку асоційованого дисбіозу, діарейного синдрому, посилює інтоксикаційний і астеноневротичний синдроми.Спільною особливістю бактерій є резистентність до антибіотиків.

На 20-21-а доба, незважаючи на часткову епітелізацію поверхневих опіків і перехід від запальних до регенеративно-запальним процесам в рані, що зберігається дисбактеріоз є однією з основних причин алергізації організму, розвитку аутоімунних ускладнень і астеноневротичний синдрому.

Лікування кишкового дисбактеріозу у дітей з опіковою хворобою має ряд особливостей і включає наступні основні напрямки: обов’язкова санація кишечнику; відновлення нормальної кишкової мікрофлори шляхом застосування пробіотиків (дуфлак, бактисубтил, лактобактерин та ін); стимулювання реактивності організму; дієтотерапія та поліпшення процесів травлення.

Курс лікування антибактеріальними препаратами проводять, виходячи з чутливості УПМО і мінімального впливу на сімбіонтной флору (ентероседів, інтетрікс, нітроксолін, невіграмон). Показано також застосування ністатину, леворина або дифлюкана. Добре зарекомендувало себе застосування бактеріофагів.

Велике значення для зниження рівня інтоксикаційного синдрому та підготовки внутрішнього середовища кишечнику для використання пробіотиків має застосування ентеросорбції, зокрема препаратом Ентеросгель. У нашій клініці проведено дослідження ефективності застосування Ентеросгелю і Ентеросгелю в комплексі з лактобактеріями у даної категорії хворих. У першому випадку звертає на себе увагу сприятливий зрушення в якісному складі МФ: відсутні асоціації з 3 і більше видів, а асоціації з 2 видів зустрічаються рідше (16,6% проти 29,4%). Кількість висіваних МО відповідає показникам у пацієнтів контрольної групи.

При застосуванні Ентеросгелю в комплексі з лактобактеріями частка хворих, що виділяють лактобактерії, становила 40% на 9-11 – а доба і 60% – на 19-21-у добу. Не виділялися асоціації МО, а питома вага хворих, що виділяють УПМО, складав всього 40% (проти 82-85% в контрольній групі). На 9-11-а доба відзначений також значний зсув у бік нормалізації анаеробної резидентної МФ. Кількість лактобактерій відповідало нормі у 80% пацієнтів, а біфідобактерій – у 60%. Не спостерігалося розростання неповноцінних форм E.coli. У дітей з вкрай тяжкими опіками ефект був виражений в меншій мірі і проявлявся у відсутності прогресування дисбіозу.

За даними НСТ-тесту та інших досліджень застосування Ентеросгелю в комплексній терапії даної категорії хворих підвищувало токсіносвязивающую здатність альбуміну, знижувало токсичні властивості аутологічної сироватки крові, зменшувало токсичну дію на клітини фагоцитарної та імунної систем з подальшою можливістю формування адекватної відповіді на мікробні антигени і рівень аутоімунних реакцій за рахунок зменшення накопичення аутоантигенов.

Таким чином, в результаті застосування ентеросорбенту Ентеросгель у комплексному лікуванні дітей з важкими опіками, у яких в 100% випадків розвивається дисбіоз кишечника, вдалося домогтися корекції анаеробної резидентної мікрофлори на 20-40%, а аеробної та факультативно-аеробної – на 40-60% . При цьому був відновлений антагонізм по відношенню до цілого ряду збудників кишкових інфекцій і вірусів.

Література

[1] Найда І. В., Западнюк В. І., Повстяний Н. Є. Вікові особливості природних механізмів детоксикації та лікувальної дії Ентеросгелю при опікової хвороби / / Клин. хірургія. – 1993. – № 9. – С. 53-56.

[2] Ніколайчук В. В. Молекулярні механізми ендогенної інтоксикації і вдосконалення шляхів детоксикації. – Автореф. дис. … Д-ра мед. наук. – Мінський мед. ін-т, 1994.

Статті на схожу тематику: Рекламні посилання на інші сайти

Також:

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.