CIROZ. РУ, Новий метод лікування цирозу печінки-TIPSS. Класифікація Чайльд-Пью (Child-Paquet)

РОСІЙСЬКОГО ДЕРЖАВНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ

Лікуванні портальної гіпертензії, КРОВОТЕЧІ з варикозних вен стравоходу,цироз печінки, асцитом

ТРАНС’ЮГУЛЯРНОЕ ІНТРАПЕЧЕНОЧНОЕ портокавального шунтування (TIPSS)

Цироз печінки

Цироз печінки розглядається як дифузний патологічний процес, що протікає з надлишковим фіброзом і утворенням структурно-аномальних регенераторинх вузлів. Основним фактором, відповідальним за розвиток цирозу печінки, є вірус гепатиту. Клінічіескі прояви різноманітні і визначаються в основному особливостями етіологічних факторів, активністю патологічного процесу, зниженням функції печінки, а також ступенем розвитку портальної гіпертензії. Одним з важких ускладнень цирозу печінки є стійкий асцит (діуретікорезістентний), поява якого як правило свідчить про декомпенасаціі хвороби.

Діуретікорезістентний асцит є основним показником до операції у хворих на цироз печінки.

Цироз печінки і стравохідно-шлункову кровотечу

Найнебезпечнішим проявом цирозу печінки є кровотеча з варікознорасшіренних вен стравоходу (стравохідно-шлункову кровотечу), що виникають через підвищення тиску в ворітної вени.

При гастроскопії (ЕГДС) 60-75% хворих на цироз печінки виявляють варикозне розширення вен стравоходу, рідше вен кардіального відділу шлунка. На малюнку представлена ??схема розташування вен стінки стравоходу та їх патологічна трансформація виникає при портальній гіпертензії.

У міру розвитку цирозу печінки виникає все більша перешкода кровотоку через печінкову паренхіму, кров ворітної вени починає "скидатися" по венах підслизового (№ 11) і слизового (№ 12) шару стравоходу в непарну вену (№ 9) см.рисунок.

Варікознорасшіренние вени стравоходу входять до складу так званих портокавальних анастомозів, що з’єднують дві венозні системи – ворітну вену і верхню порожнисту вену через ліву шлункову (вінцеву) № 8 і праву шлункову (привратниковую) № 9 вену.

Портокавальние анастомози є додатковими судинами "скидальними" кров від органів шлунково-кишкового тракту в обхід ураженої печінки. У нормі портокавальние анастомози не функціонують.

Основна небезпека виникнення стравохідно-шлункової кровотечі пов’язана з травмуванням вен підслизового та слизового шарів стравоходу, яке відбувається на фоні прийому грубої їжі, на тлі фізичної активності, на тлі езофагіту і виразкової хвороби, яка виявляється у 15-20% хворих на цироз печінки.

При цирозі печінки кількість варікозноізмененних вен стравоходу збільшується, відбувається їх прогресивне розширення від 1 до 4 ступеня.

Крім цього на тлі портальної гіпертензії виникає асцитичної синдром – накопичення рідини в черевній порожнині.

Цироз печінки – проявляється зміною кольору шкіри хворого, який стає трохи жовтуватим (за рахунок підвищення биллирубина крові). На голові і на тулубі часто з’являються судинні зірочки (телеангіоектазії). В області пупка з’являються розширені вени – симптом званий в медичній літературі «голова Медузи». Збільшується розміри печінки (гепатомегалія) і селезінки (спленомегалія). Печінка ущільнюється, при пальпації має нерівну поверхню, гострий край. У далеко зайшла стадії цирозу печінки часто виникає асцит (накопичення рідини в черевній порожнині), погіршення загального стану стає все більш явним. Функціональні проби печінки позитивні, вміст альбуміну в сироватці знижений, коефіцієнт альбумін / глобулін нижче 1.

№ 1 – Власне слизова оболонка, № 2 – М’язова пластинка слизової оболонки, № 3 – Підслизова оболонка, № 4 – М’язова оболонка стравоходу, № 5 – підслизові венозне сплетіння, № 6 – Відня власної слизової оболонки, № 7 – Правашлункова вена (привратниковую), № 8 – Ліва шлункова вена (вінцева), № 9 – стравохідні вени (впадають в непарну вену), № 10 – Місце анастомозірованія двох венозних систем (ворітної вени і непарної вени), № 11 – Відня підслизової оболонки стравоходу, варикозно розширені через портальної гіпертензії, № 12 – Варикозне розширення вен власне слизової оболонки при портальній гіпертензії (немає підтримки жодної з твердих оболонок стравоходу).

Портальна гіпертензія і цироз печінки (патогенез)

Структурно-функціонільная одиниця печінки. Приблизно в 90-95% випадків портальна гіпертензія викликається цирозом печінки. Для більш правильного розуміння механізму формування портальної гіпертензії, що виникає на тлі цирозу печінки, необхідно прдставлять нормально функціонуючу структурну одиницю печінки – печінкову часточку.

Печінкова часточка. Синусоїдногокапілярів розташовуються між печінковими пластинками і утворюють анастомозирующие мережа, яка несе кров від периферії дольки до центру (рис), отримують змішану венозно-артеріальну кров. 70-80% її обсягу приноситься до часточці междольковой веною (з системи ворітної вени), від якої відходять вокругдольковие вени, що впадають в синусоїди. У місці з’єднання вокругдольковой вени і синусоїда є гладком’язових сфінктер, тонус якого визначає обсяг надходить крові (в спокої до 3 / 4 синусоїдів вимкнені з кровотоку). 20-30% крові надходить по междол’ковой артерії (гілки печінкової артерії) і далі по вокругдольковим артеріях – в синусоїдного капілляр.Такім чином, в синусоїди по системі ворітної вени надходить кров від органів шлунково-кишкового тракту (з високим вмістом поживних речовин, але низьким – кисню), а за системою печінкової артерії – насичена киснем кров. Посудини, що приносять кров до часточці (междольковие вена і артерія), завжди проходять у навколишньому її сполучної тканини спільно і супроводжуються междолькових жовчним протоком в складі так званих печінкових тріад.

З синусоїдів кров збирається в центральну вену, яка вливається в збірні (поддольковимі) вени (розташовуються в междольковой сполучної тканини поза тріад), а в подальшому через систему печінкових вен повертається в загальний кровотік. Зазначений вище механізм порушується при формуванні цирозу печінки. Прогресування циротичного процесу супроводжується комплексом морфофункціонільних змін синусоїдів (перісінусоідальним відкладення колагену, втрата проникності синусоїдальним ендотелієм, капилляризация синусоїдів). Виникає варикозне розширення вен стравоходу, асцит, енцефалопатія.

Класифікація цирозу печінки Сушествует кілька класифікація цирозу печінки заснованих на підставі морфологічних або патогенетичних особливостей.

Класифікація цирозу печінки асоціації гепатологів 1978 року.

У 1978 році на з’їзді гепатологів була прийнята наступна класифікація цирозів. Ця класифікація в даний час загальноприйнятою. За цією класифікацією виділяють три форми цирозу:

1. Дрібновузлове (мікронодулярине) цирози. Діаметр вузлів регенератов до 3 мм.

2. Великовузловим (макронодулярине) цирози. Діаметр вузлів регенератов більше 3 мм.

Класифікація цирозу печінки за морфологічними критеріями.

1. Великовузлового (постнекротіческій) цироз печінки, при якому діаметр вузлів-регенератов перевищує 1 см.

2. Дрібновузлового (портальний) цироз печінки з діаметром вузлів-регенератов менше 1 см.

Служить для оцінки тяжкості цирозу печінки. Прогноз у хворого цирозом печінки преміущественно залежить від особливостей етіології захворювання, активності циротичного процесу, зниження функції печінки, вираженості портальної гіпертензії, розвитку ускладнень. Для встановлення прогнозу вже протягом 25 років використовується прогностична система Чайльд-Пью (Child-Paquet). З цієї класифікація всіх хворих можна розділити натри групи (Child A, Child B, Child C). Такий поділ проводиться на основі виявлення п’яти параметрів: рівень білірубіну крові, рівень альбуміну, рівень протромбінового індексу, вираженість енцефалопатії, наявність асцитичної синдрому.

На підставі сумарного результату критеріїв виділяють три групи хворих:

Запропонована система придатна для оцінки прогнозу, особливо поза різкого загострення цирозу або розвитку ускладнень. Згідно неї всі хворі з цирозом печінки та асцитом відносяться до категорій Child B (хворі з транзиторним або перманентним стабільним асцитом) та Child C (хворі з перманентним прогресуючим або дистрофічних асцитом).

Класифікація цирозу печінки за особливостями клінічного перебігу.

1. Підгострий (гепатит-цирозу) цироз – виникає на тлі гострого гепатиту. Тривалість течії від 4 до 12 місяців. Стадія по суті є переходом гепатиту в цироз печінки. 6,8% від загального колічесво хворих цирозом печінки.

2. Бустропрогрессірующій (активний) цироз – є ознаки високої активності патологічного процесу в печінці. Швидко розвивається портальна гіпертензія і недостатність печінки. 10,8% від загальної кількості хворих на цироз печінки. Тривалість життя близько 5 років від початку захворювання.

3. Повільно прогресуючий (активний) цироз – клінічні ознаки активності виражені нечітко, нечітко виражені зміни біохімічних і морфологічних змін, повільний розвиток портальної гіпертензії та недостатності печінки. 31,7% від загальної кількості хворих на цироз печінки. Тривалість життя більше 1 – років.

4. Млявий цироз – клінічних ознак активності у більшості хворих немає. Біохімічні ознаки активності у більшості відсутні. Морфологічні зміни виражені помірно, повільний розвиток портальної гіпертензії. Недостатність печінки як правило не розвивається. 34,5% від загальної кількості хворих. Тривалість життя більше 15 років.

5. Латентний цироз – відсутність клінічних, біохімічних і морфологічних ознак активності. Портальна гіпертензія, печінкова недостатність, як правило, не виникають. 16,6% від загальної кількості хворих. Ця форма цирозу як правило не впливає на тривалість життя хворих.

1. Первинний біліарний цироз. Провідними скаргами при даній формі цирозу печінки будуть завзятий шкірний свербіж і жовтяниця; на пізніх стадіях – загальна слабкість, схуднення, біль у кістках. Ознаки портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу та ін) зазвичай з’являються пізніше ніж при поширених формах цирозу печінки.

2. Веноокклюзіонний цирози (Синдром Бадда-Кіарі, флебопортальная форма). Характерні повторні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку, біль в лівому підребер’ї, виражена гепатоспленомегалія (характернейший ознака цього виду цирозу), печінкові знаки і жовтяниця зазвичай відсутні. При УЗД виявляються виражені ознаки розширення селезінкової вени. При синдромі Бадда-Кіарі звичайні скарги – болі у правому підребер’ї, збільшення живота, лихоманка, незначні ознаки жовтяниці, печінка різко збільшена, ущільнена, її нижній край часто болючий. Селезінка збільшена помірно. Нерідко виникає асцит, включаючи великий, напружений. Важливими УЗД ознаками є зміни печінкової та нижньої порожнистої вени, гіпертрофія хвостатий частки печінки, переважно ураження задніх сегментів печінки.

3. Ідіопатичний гемахроматоз – генетично обумовлене захворювання.

4. Хвороба Вільсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофія) – повільно прогресуючі або уповільнені форми цирозу печінки в поєднанні з екстрапірамідними (дрожанеіе кінцівок, підвищення м’язового тонусу, скутість ходи), інтелектуально-емоційні порушення.

Лікування цирозу печінки

Враховуючи те, що переважна більшість хворих цирозом печінки і асцитом относяться дофункціонільним групам Child B і Child C, у яких істотно порушені основні показники гомеостазу, – на першому етапі лікування необхідно використовувати найбільш щадні втручання, не створюють додаткового ризику розвитку нових ускладнень або прогресування вже наявних. Цим вимоги відповідає операція транс’ягулярного інтрапеченочного портосистемного шунтування (TIPSS)

Тіпси – транс’югулярное інтрапечночное портосістемной шунтування є однією з останніх новаторських технологій, що дозволяє виконати ефективну декомпресію портальної системи, що виникає при цирозі печінки. Метод набагато безпечніше і ефективніше будь-яких інших методів лікування цирозу печінки. Ідея тіпс з’явилася в 1969 і належить Rosch. На сьогоднішній день тіпс є найбільш розповсюдженний малоінвазивної операцією в світі при цирозі печінки і портальної гіпертензії.

Етапи тіпс – 1) пошук печінкової вени, 2) пошук ворітної вени. Пунктирна лінія – кордони печінки.

Після установки провідника в правій печночной вені, приступають до пункції ворітної вени. Потім, в сформований канал вводять балонний катетер і роздувають його. Це необхідно тому що через цирозу печінка сильно уплатнятеся. Тиск в балоні досягає 12-16 атмосфер. Використовуються балони різного діаметру і довжини, що необхідно для усунення звужень у створеному каналі. Після цього переходять до завершального етапу тіпс при цирозі печінки.

У створений канал вводиться спеціальна металева пружинка – металевий стент, створений із спеціального сплаву (сині стрілки), який має високу поперечної жорсткістю. Цей етап необхідний тому що при цирозі печінки тканину печінки дуже щільна і встановлений стент підтримує стінки новоствореного транспеченочний каналу. Кров ворітної вени через створений канал тече в печінкову вену (червона стрілка) – усувається портальна гіпертензія, вознікщая на тлі цирозу печінки.

У ряді випадків цироз печінки вимагає використання додаткових методо лікування – емболізація селезінкової артерії (вказана синьою стрілкою). Для цього в артерію вводять спеціальну спіраль Gianturco (вказана червоною стрілкою), яка перекриває посудину, значно зменшуючи приплив крові до селезінки, що призводить до зниження портальної гіпертензії, що виникла при цирозі печінки. Після емболізації значно поліпшуються показники крові, пояляться при цирозі печінки.

1) Синя стрілка – селезінковий артерія 2) Контури селезінки, червона стрілка – спіраль Gianturco

© ВСІ ПРАВА ЗАХИЩЕНІ 2007. Виготовлення медичних сайтів KH Studio

Знайшли:

  • трансформація у цироз
Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.