Дисбактеріоз. Діагностика та лікування кандидозу кишечника

Сьогодні людство переживає епідемію опортуністичних інфекцій, серед яких мікозах належить одне з провідних місць. Кандидозслизових оболонок органів травлення є однією з найбільш частих мікотіческіх інфекцій у людей всіх вікових груп.

Діагностика кандидозу кишечника представляє іноді значні проблеми, пов’язані, насамперед, з недостатньою поінформованістю лікарів в області клінічної мікології і труднощами диференціального діагнозу між кандидозом і кандідоносітельством.

Слизові оболонки є «відкритими системами» макроорганізму, безперервно контактуючими з навколишнім середовищем. У свою чергу, Candida spp. широко поширені в природі, часто контамініруют грунт, воду, продукти харчування, побутові поверхні. Контакт слизових оболонок людини і Candida spp. – Ординарний факт, що і пояснює значну поширеність транзиторного кандідоносітельство в популяції людей, наприклад у калі – у 65 – 80% населення країн Європи.

Мабуть, Candida spp. не представляє серйозну загрозу здоров’ю іммуннокомпетентних людини. У той же час на тлі збільшення числа пацієнтів з порушеннями в системах антимікробної резистентності ми спостерігаємо значне зростання захворюваності кандидозом. Причину почастішання кандидозу багато хто бачить у поширенні так званих факторів ризику, мова про які піде нижче. Однак не можна виключити, що більш частого виявлення кандидозу сприяє також поліпшення діагностики.

Кандидоз – яскравий приклад опортуністичної інфекції, свого роду «імунологічна драма», де свою роль відіграють фактори агресії і патогенності гриба і фактори антіфунгальних резистентності макроорганізму. Із семи груп факторів агресії і патогенності мікроорганізмів по Н.П. Елінову [1] у Candida spp. виявляють деякі ферментні (плазмокоагулаза) і неферментний (ендотоксин) білки (1-а група чинників), полісахариди, наприклад Манна, (2-а група чинників), глюкокон’югати, (3-а група чинників), вільні ліпіди, (сьома група факторів).

Іноді факторами патогенності гриба роду Candida вважають лише його здатність до адгезії та інвазії з наступним цитолізу тканини, а потім – і до лімфогематогенний діссімінаціі. Дійсно, Candida spp. здатні до інвазивного процесу в слизових оболонках, в першу чергу представлених багатошаровим плоским епітелієм, і рідше – одношаровим циліндричним (в цьому полягає один з парадоксів мікології – инвазировать циліндричний епітелій Candida spp. складніше, хоча він одношаровий, а не багатошаровий як плоский).

Це – так званий інвазивний мікотіческій процес, який відносно часто ми спостерігаємо в порожнині рота, стравоході і значно рідше в шлунку і кишечнику.

Однак абсолютизація факту інвазії і пов’язаної з ним трансформацією гриба роду Candida в нитчастих форм (псевдоміцелій) веде до помилкової формулою – «інвазія означає кандидоз, все інше – лише контамінація (кандідоносітельство)».

Останнім часом отримані докази існування так званої неінвазивної форми кандидозу. Як виявилося, навіть без впровадження вглиб епітелію, Candida spp. можуть викликати патологію людини.

Контакт поверхневих і корпускулярних антигенів гриба з імммуннокомпетентнимі клітинами макроорганізму може привести до вироблення підвищених кількостей специфічних IgE і сенсибілізованих лімфоцитів, що служить патогенетичною основою для мікогенной сенсибілізації. Алергенами у Candida albicans є і первинні метаболіти – алкогольдегидрогеназа і кислий P 2-протеїн [2].

Це потенційно небезпечно в плані розвитку мікогенних алергічних захворювань – специфічної бронхіальної астми, атопічного дерматиту, кропив’янки [3]. Резорбція в кишечнику продуктів метаболізму грибів роду Candida йогоплазмокоагулаза, протеази, ліпофосфорілази гемолизин і ендотоксини можуть викликати специфічну інтоксикацію і вторинний імунодефіцит [4-8]. Нарешті, за рахунок взаємодії з представниками облегатной нормобіоти і умовно-патогенними мікроорганізмами Candida spp. можуть індукувати дисбіоз і мікст-інфекцію слизових оболонок [9,10].

Ключовим фактором початку інфекційного кандидозного процесу є порушення неспецифічної і специфічної резистентності організму, як на місцевому, так і на загальному рівні.

До факторів неспецифічної резистентності традиційно відносять адекватний баланс десквамації і регенерації епітеліоцитів, мукополісахариди слизу, нормальну мікробіоту слизових оболонок, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), Перистальтичних активність і кислотно-ферментативний бар’єр травного тракту. Показано наприклад, що лікування хворих препаратами, що містять біфідобактерії, значно знижує вміст грибів роду Candida у калі хворих.

До неспецифічних факторів відносять так само секреторний IgA, лізоцим, трансферин, компоненти комплементу. Однак найбільш важливі число і функція поліморфно-ядерних мононуклеарних фагоцитів, зокрема їх здатність до хемотаксису, атракції, Кілінг і презентірованію грибкового антигену. Саме в умовах нейтропенії розвиваються жізнеугрожающіе форми кандидозу, включаючи вісцеральні ураження (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози).

Специфічна імунна відповідь при кандидозі представлений напрацюванням специфічних протівокандідозной антитіл класів IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменти інвазії і ендотоксини гриба, а також разом з компонентами комплементу беруть участь у опсонізації.

Роль Т-клітин при кандидозі зводиться до активізації та регулювання неспецифічного та імунної відповіді.

Конфлікт між факторами патогенності гриба і факторами антіфунгальних резистентності призводить до розвитку тієї чи іншої форми кандидозу. Механізми патогенезу двох принципово різних форм кандидозу (інвазивного та неінвазивного) лягли в основу класифікації кандидозу кишечника. Для практичних цілей необхідно виділяти три форми ураження.

Перша – інвазивний дифузний кандидоз кишечнику, друга – фокальний (вторинний при виразці дванадцятипалої кишки, при неспецифічному виразковому коліті), третя – неінвазивний (так званий кандидозний дисбіоз).

Окремо виділяють періанальний кандідодерматіт, обумовлений інвазією псевдоміцелія мікроміцетів в шкіру періанальної області. Однак основний симптом цього захворювання – рецидивуючий анальний свербіж зумовлює велику частоту звернень не до дерматолога, а до гастроентеролога.

Запідозрити кандидозної ураження кишечника дозволяє наявність у хворого характерних факторів ризику. До останніх відносять дитячий і старечий вік, терапію глюкокортикостероїдами і антибактеріальними препаратами, інтенсивну цитостатичну поліхіміотерапію, цукровий діабет та інші захворювання ендокринної системи, СНІД, важкі виснажливі захворювання, порушення трофологіческого статусу, генетично детерміновані імунодефіцити.

Безсумнівно, що діагностика кандидозу за допомогою суто клінічних методів неможлива з причини того, що його клінічні прояви не мають абсолютної специфічності. У той же час діагноз не може грунтуватися на даних лабораторного обстеження. Для кожного мікологічного методу дослідження існують свої обмеження по специфічності та чутливості.

Принциповий недолік культурального мікологічного дослідження полягає в тому, що даний метод не диференціює інвазивний кандидозний процес від кандідоносітельство. І Candida-комменсали, і Candida-патогени на середовищі Сабуро утворюють однакові молочно-білі колонії. Однак тільки культуральний метод дозволяє визначити видову приналежність і чутливість збудника до антимікотиками.

Морфологічніметоди (гістологічний, цитологічний), що мають на меті пошук псевдоміцелія Candida spp .- активної тканинної форми гриба, мають обмеження по чутливості. У тому випадку, якщо досліджуваний фрагмент біоматеріалу (зішкріб зі слизових оболонок, браш-біопсія, щипцевій біопсія) не містить псевдоміцелія, можливий помилково негативні результати дослідження, оскільки немає гарантії відсутності кандидозної інвазії в сусідніх ділянках тканини.

Додамо до вищесказаного, що гістологічний метод трудомісткий і дорогий, оскільки вимагає спеціальних забарвлень (ШИК-реакція, забарвлення за Гоморі-Грокотту).

За допомогою серологічних методів (наприклад, ІФА з Candida) не вдається досягти високих чутливості і специфічності, а також ці методи недоступні поза стінами спеціалізованих клінік.

З вищевикладеного випливає, що при кандидозі органів травлення для постановки діагнозу потрібно комплексне клініко-лабораторне обстеження пацієнта, включаючи виявлення певних чинників, об’єктивних клінічних та ендоскопічних ознак кандидозу, виявлення Candida spp., В серії биосубстратов і біобсійних матеріалах з підтвердженням їхньої участі в даному інфекційному процесі.

Досить часто кандидоз органів травлення протікає як у вигляді мікст-інфекції – Candida-бактеріальної, Candida – герпетичної, Candida-протозойні, що робить клінічну картину захворювання досить варіабельний.

Інвазивний кандидоз кишечника розвивається у хворих з гематологічними і онкологічними захворюваннями при проведенні високодозової цитостатичної та / або імуносупресивної терапії, а також у хворих на СНІД. Клінічна картина при цьому характеризується важким станом, абдомінальним больовим синдромом, діареєю (але не завжди!), Лихоманкою.

При ендоскопічному дослідженні виявляють виражений ерозивно-псевдомембранозний коліт. Характерно, що кандидозний коліт "включений" в картину кандідасепсіса, тобто одночасно виявляють специфічні ураження легенів, шкіри, порожнини рота і стравоходу, гепатоспленарний кандидоз. При морфологічному дослідженні слизових оболонок виявляють нитчасті форми Candida spp. Зазначимо, що інвазивний кандидоз кишечника у імунокомпетентних суб’єктів малоймовірний.

Перебіг виразкової хвороби ДПК або виразкового коліту також може ускладнитися кандидозом. При цьому інвазія псевдоміцелія Candida spp. відбувається виключно в ділянках кишечника, деепітелізірованних внаслідок основного захворювання. Такі форми ураження називають фокальними.

Проте в лікарській практиці частіше зустрічається дисбіоз кишечника з надмірним зростанням Candida spp. Цікавий той факт, що до цих пір немає єдності в питанні нозологічної термінології, що стосується кандидозу кишечника.

Так, нам вдалося виявити кілька термінів, що застосовуються для позначення станів, асоційованих з виявленням грибів у кишечнику: надмірна інтестинального зростання Candida (intestinal candida overgroth) [10], кандида-асоційована діарея (candida-associated diarrhea), кандида-асоційований синдром (candida -associated syndrom) [6], синдром кандидозної гіперчутливості (сandidiasis hypersensitivity syndrome) [11], кандидозний ентерит [12], просветочний прединвазівний кандидоз або кандідоколонопатія [7], дисбактеріоз кишечника з підвищеною проліферацією Candida spp. [13].

В основі патогенезу дисбіозу кишечника з надмірним зростанням Candida spp. лежить дію метаболітів грибів, резорбіруемих в кишечнику при масивному зростанні останніх у просвіті кишки. При кандидозном дисбактеріозі кишечника стан хворих, як правило, задовільний.

Виявляють такі симптоми, як флатуленція, абдомінальний дискомфорт, зміни в консистенції і частоті стільця, ознаки помірної інтоксикації і тенденцію до загострення алергічних захворювань.

Не слід підміняти абопротиставляти діагнози "дисбіоз кишечника з підвищеною проліферацією грибів роду Candida" і "синдром подразненої товстої кишки". Спільність цих нозологічних одиниць полягає у відсутності виражених морфологіческкіх змін кишечника, але патогенез і лікування їх істотно різняться.

Мабуть, певна частина хворих з синдромом подразненої товстої кишки страждають дисбіозом кишечника, і корекція останнього покращує якість їхнього життя.

Важливо відзначити, що кандидоз слизових оболонок часто протікає як мікст-інфекція. Так, частота мікст-інфекції при дисбіозу кишечника з підвищеною проліферацією грибів роду Candida за нашими даними складає 63% [16]. При цьому найчастіше виявляють асоціацію із значною кількістю бактерій з так званим протеолітичним основним шляхом метаболізму (умовно-патогенними) – Esherichia coli, Ristella, Clostridium perfringens, Klebsiella, Morganella, Bacteroides, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

Ознаки мікогенной сенсибілізації виявляють у 10,4% хворих з дисбіозом кишечнику з надмірним зростанням грибів роду Candida.

Діагноз встановлюють за наявності таких критеріїв: синдром кишкової диспепсії, лабораторно підтверджений дисбіоз кишечника, зростання Candida spp. понад 1000 КУО / г при посіві калу. Ендоскопічні дослідження з цитологічним вивченням препаратів мало інформативні, оскільки найчастіше патологічних змін не виявляють. Диференціальний діагноз проводять з інфекційними колітами, ферментопатії, пухлинами, синдромом подразненої товстої кишки.

Кандидоз прямої кишки – інвазивний мікотіческій процес, докладно описаний як специфічний проктит у чоловіків – гомосексуалістів, хворих на СНІД. При цьому часто відзначають мікст-інфекцію з герпесвірусних поразкою (так звана «кишка гея»). Діагностика заснована на виявленні псевдоміцелія Candida spp., В мазку-відбитку слизової оболонки прямої кишки.

При імуноморфологічні дослідженнях біоптатів слизової оболонки товстої кишки у пацієнтів з дисбіозом кишечнику з надмірним зростанням Candida spp. за нашими даними, виявляють зниження щільності IgA-синтезують клітин і навпаки, підвищення щільності IgM – і IgG-синтезують клітин [14]. Спостереження показують, що неінвазивний (дисбіоз) процес в кишечнику може стати попередником інвазивного і навіть септичного процесу. [7,15]

Періанальний кандида-дерматит розвивається у 6,5% хворих кандидозним дисбіозом кишечника [16]. Основним симптомом даного захворювання є наполегливо рецидивуючий анальний свербіж. Критерій діагностики періанального кандида-дерматиту – виявлення псевдоміцелія Candida spp. в соскобе шкірних лусочок.

Вибір методу лікування пацієнта з кандидозом органів травлення повинен переслідувати три основні мети – корекцію фонових захворювань, раціональне призначення антимікотичного препарату і імунокорегуючої терапію.

При виборі лікування конкретному хворому лікар повинен враховувати клінічну форму кандидозу, характер супутньої патології, ризик виникнення побічних ефектів.

Принципово як власне антіфунгальних засобу лікар може вибрати або поліеновие (малорезорбіруемие), або азольні (резорбіруемие) антімікотікі. Доведений інвазивний кандидоз слизових оболонок є показанням до застосування азольних препаратів (кетоконазолу, ітраконазолу, флуконазолу). Добова доза, наприклад флуконазолу повинна бути не менше 3,0 мг / кг ваги хворого. Проте у ряді випадків (вагітність, патологія печінки і нирок), виникають протипоказання до азольних препаратів.

Дисбіоз кишечника з підвищеною проліферацією грибів роду Candida не вимагає призначення резорбіруемих антимикотиков. Основою лікування в даному випадку вважають поліеновие препарати (натаміцин і ністатин). Хороший ефект досягається, наприклад, при призначенні Пімафуціна вдозі 400 мг на добу (по 1 таблетці 4 рази на день) курсом 10 днів. До лікування доцільно додати симбіотиків (живі культури нормобіоти), за показаннями – імуномодулятори, антибактеріальні ентеросептікі, ферменти, регулятори функції кишечника [16].

Переваги полієнових антимикотиков такі: відсутність значимої резорбції та серйозних побічних ефектів, вони не пригнічують нормобіоту кишечника і геніталій, резистентність до них грибів не розвивається.

1. Єліне Н.П. Хімічна мікробіологія. М: Вища школа; 1989. С. 349-365.

2.Елінов Н.П. Токсигенні гриби в патології людини. Проблеми медичної мікології 2002, Т4, N 4, С.3-7.

3. Соболєв А.В. Алергічні захворювання органів дихання, що викликаються грибами: Автореф. дисс … д-ра мед.наук. – СПб, 1997, – 41 с.

4. Єліне Н.П., Заїкіна Н.А. Характеристика клітинних екстрактів з дріжджових організмів. Тез. доповідей науково-практичної конференції. Тр. ЛХФІ, 1963.

5.Iwata K. Resent advanses in medical and veterinary mycology. Univer. Tokyo Press .- 1977.-P.15-25.

6. Cater RE Chronic infestinal candidiasis as a possible etiological factor in the chronic fatigue syndrome. Med. Hypotheses. – 1995 .- V.44. – P.507-515.

7. Хмельницький О.К. Про кандидозі слизових оболонок. Архів патології, 2000, Т 62, N6, С 3-10.

8. Шабашова Н.В. Новий погляд на імуногенезу хронічного кандидозу. Проблеми медичної мікологія .- 1999 .- Т. 1, № 1 .- С. 18-23.

9.Реброва Р.Н. Гриби роду Candida при захворюваннях негрібковой етіології. М: Медицина; 1989, 128 с.

10.Tomoda T., Nakano Y., Kageyama T. Intestinal Candida overgrowth and Candida infection in patients with leukemia: effect of Bifidobacterium administration. Bifidobacteria Microflora 1988; 7:71-74.

11.Dismukes WE, Wade JS, Lee JY, Dockery BC, Hain JD A randomised, doudle-blind trial of nystatin therapy for the candidiasis hypersensitivity syndrome. The New England Journal of Medicine, Vol. 323:1717-1723, 1990, N25.

12.МКБ-10. (Міжнародна класифікація хвороб, 10-й перегляд, ВООЗ, Женева, В37.8, в розділі "кандидоз інших локалізацій" 1995, Т 1, стор 156.

13.Перечень основних методів і критеріїв діагностики мікозів (методичні рекомендації). СП б МАПО, Санкт-Петербург, 2001, 24 с.

14. Хмельницький О.К., Шевяков М.А., Саранцев Б.В.. Про цитологічних і імуноморфологічні дослідженнях в діагностиці кандидозу товстого кишечника. Новини клінічної цитології Россіі1998, Том 2, N2, С.59-62.

15.Gregory M. et al. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes. World J. Surg. – 1996 – Vol.20 – P.411-417.

16.Шевяков М.А.. Кандидоз органів травлення: клініка, діагностика, лікування. Дисс. докт. мед. наук, СПб, 2000 р.

При використанні матеріалів сайту гіперпосилання обов’язкове: disbak.ru

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.