ГІНЕКОЛОГІЯ:: Том 08, N 2,2006

Порушення менструального циклу і дюфастон

ГУ Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології (дир. –акад. РАМН В. І. Кулаков) РАМН, Москва

Н арушенія менструального циклу є частою причиною звернення жінок до гінеколога і клінічно можуть проявлятися оліго-і аменорея, менорагії, менометрорагій, а також дисфункціональними матковими кровотечами (ДМК).

Критерії визначення патологічного маточного кровотечнія (ВООЗ, 1986)

• Аменорея (відсутність менструацій більше 6 міс у жінок 16-45 років)

• Менорагія (регулярні рясні менструації, тривалістю більше 7 днів)

• Метрорагія (безладні кров’янисті виділення різної інтенсивності і тривалості)

• менометрорагій (тривале маткова кровотеча, що виникає нерегулярно)

• міжменструальні кровотечі (кровотеча в період між менструаціями, з різним об’ємом крововтрати

• постменопаузальному кровотеча – кровотеча, що виникає більш ніж через 1 рік після останньої менструації у жінок з недостатністю функції яєчників)

• посткоїтальний кровотеча (кровотеча, що виникає після статевого акту)

• предменструальное кровотеча мажуча характеру (убоге кровотеча, що виникло за кілька днів або за тиждень до менструації

Порушення менструального циклу можуть виникати в будь-якому віці – від менархе до менопаузи і бути наслідком не тільки гінекологічної, але і різної соматичної патології.

• загрозливий викидень, викидень в ходу, неповний аборт або не розвивається вагітність, залишки плодового яйця, трофобластичної хвороба

• субмукозна міома матки, поліпи ендометрію та цервікального каналу, ендометріоз, інфекція, травматичні ушкодження піхви, чужорідне тіло в матці

• прийом гормональних контрацептивів, замісна гормональна терапія (ЗГТ), кортикостероїдів, антикоагулянтів, транквілізаторів, антидепресантів, використання внутрішньоматкових контрацептивів

• гіпо-і гіперфункція щитовидної залози, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), гіперпролактинемія і т.д.

За даними літератури, в структурі загальної гінекологічної захворюваності порушення менструального циклу, у тому числі і ЗМК, складають від 15 до 53%.

За даними статистики, близько половини пацієнток з ДМК – це жінки пізнього репродуктивного та перименопаузального віку, а 20% із загального числа становлять підлітки. Значно рідше ДМК спостерігаються в ранньому репродуктивному періоді, що визначається стабільністю гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи [1, 2].

За визначенням ряду авторів, ДМК – це "діагноз виключення", який можна поставити тільки в тому випадку, якщо після ретельного обстеження не виявляються такі можливі причини маткових кровотеч, як вагітність, доброякісні та злоякісні захворювання статевих органів, системні захворювання, ятрогенні фактори.

ДМК – поліетіологічне захворювання. Різні чинники можуть впливати на репродуктивну систему на етапах становлення, формування, розвитку або згасання функцій жіночого організму, але найчастіше в ті періоди, коли репродуктивна система найбільш вразлива, тобто в періоди статевого дозрівання і клімактеричному періоді.

Патогенез різних порушень менструального циклу складний і до теперішнього часу недостатньо вивчений. У всіх вікових періодах основною причиною їх розвитку є ановуляція, яка обумовлена ??порушенням циклічної вироблення гонадоліберину в гіпоталамусі, і як наслідок – зміною рівня та ритму секреції ЛГ і ФСГ, порушенням співвідношення ЛГ / ФСГ на фоні дезінтеграції функції репродуктивної системи [1, 3-5 ]. Клінічно при ановуляції спостерігаються затримки чергових менструацій від декількох днів до декількох місяців, діагностичні критерії ановуляції – монофазні ректальна температура, низький рівень прогестерону вII фазу циклу (менше 15 нмоль / л), відсутність динамічних змін фолікулярного апарату за даними УЗД. В даний час виділяють наступні типи ановуляції: гіпо-і гіперестрогенія, гіпопрогестероновая, гіперандрогенія.

Дуже рідко менструальний цикл у пацієнток з ДМК овуляторний, і в цьому випадку кровотеча пов’язано з неповноцінною лютеїнової фазою (НЛФ) циклу. Діагностичними крітерітеріямі НЛФ є вкорочення II фази циклу за даними ректальної температури (менше 10 днів), низький рівень прогестерону на 21-23-й день циклу – не вище 30,05 нмоль / л, неповноцінне жовте тіло за даними ультразвукового дослідження (УЗД).

Незважаючи на відмінності в патогенезі ДМК в різні вікові періоди жінок, результатом описаних гормональних порушень є порушення процесів проліферації і секреторної трансформації ендометрія. Морфологічним субстратом кровотечі є ділянки гіперплазованого ендометрію з вираженими дистрофічними змінами, вогнищами некрозу, різко розширеними, тонкостінними кровоносними судинами і тромбозом. Гіперплазія ендометрія – це патологічний стан, що характеризується порушенням органотіпіческой диференціювання клітин ендометрію [2, 6].

У постановці діагнозу ДМК важлива роль відводиться диференціальної діагностики.

Одним з найбільш важливих етапів у діагностиці та лікуванні порушень менструального циклу і ДМК є гістероскопія (ГС) з наступним роздільним діагностичним вишкрібанням порожнини матки і гістологічне дослідження отриманого матеріалу, що дозволяє виявити наявність органічної патології і оцінити функціональний стан ендометрію і яєчників. ГС вважається "золотим стандартом" серед діагностичних процедур для виявлення внутрішньоматкової патології і біопсії зразка тканини для гістологічного дослідження. Особливо вона показана жінкам з ДМК, які мають фактори підвищеного ризику по виникненню атипові гіперплазії і карциноми ендометрія. До них відносяться: жінки старше 40-45 років, з рецидивуючими матковими кровотечами, ожирінням (маса тіла більше 90 кг), СПКЯ, обтяженою спадковістю по раку ендометрію і прямої кишки, що приймають лікування тамоксифеном, а також ті пацієнтки, у яких призначена протягом 3 міс терапія виявилася неефективною.

Терапія і профілактика ДМК повинні бути комплексними і підбиратися індивідуально залежно від тяжкості кровотечі, віку жінки, репродуктивного анамнезу і т.д. В даний час найбільш ефективною та патогенетично обгрунтованою є гормональна терапія.

У пубертатному і репродуктивному віці лікування, як правило, починають із гормонального гемостазу. Основним завданням гормонотерапії в репродуктивному віці є відновлення менструальної і репродуктивної функцій, а в клімактеричному періоді лікування повинно бути спрямоване на зупинку кровотечі і подальшу профілактику гіперпластичних процесів ендометрію.

I етап – зупинка кровотечі, тобто гормональний або хірургічний гемостаз. Гормональний гемостаз створюється введенням великих доз гормонів в перші 2-3 дні, з поступовим зменшенням щоденним дози препарату. Ефективність оцінюють з припинення кровотечі протягом перших 3-5 днів від початку лікування. Після гемостазу гормонотерапію продовжують протягом наступних 15-20 днів.

У терапії порушень менструального циклу і ДМК застосовують естрогени, гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати, андрогени, агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів і інші групи препаратів.

З метою зупинки кровотечі гестагени використовуються рідко, так як вони не мають виражений гемостатическим ефектом, а кровотеча після їх скасування може бути рясним. Використання гестагенів для зупинки кровотечі можливо при достатній естрогенної насиченості організму або при наявності протипоказань до інших препаратів. У більшості випадків гестагени призначаються на 2-му етапі лікування, а також у тихклінічних ситуаціях, коли патологія ендометрія виключена і встановлено, що причиною порушень менструального циклу є порушення синтезу гормонів яєчниками.

Існує 2 групи гестагенів – похідні прогестерону і група норстероидов. Гестагени знижують мітотичну активність клітин міометрія, перешкоджають проліферації ендометрію і викликають повноцінну секреторну трансформацію ендометрія, збільшують кількість тромбоцитів, знижують рівень простагландинів у клітинах ендометрію [7, 8].

До похідних прогестерону належить препарат "Дюфастон" ® ("Солвей Фарма"). Дюфастон (дидрогестерон) являє собою ретропрогестероном, за хімічними та фармакологічними властивостями ідентичний ендогенному прогестерону. Дюфастон був синтезований на початку 60-х років, і до теперішнього часу накопичений великий досвід його клінічного застосування в акушерстві та гінекології [9].

Завдяки хімічній формулі "Дюфастон" на відміну від ендогенного прогестерону має високу селективність до рецепторів прогестерону та активний при більш низьких пероральних дозах. Оскільки дюфастон не є похідним тестостерону, він не володіє естрогенними, андрогенними, кортикостероїдними або іншими небажаними властивостями, що дає додаткові переваги перед іншими синтетичними гестагенами. Дюфастон не володіє такими ефектами, як поява вугрів, гірсутизму, зміни тембру голосу, не викликає мускулінізаціі плода жіночої статі [4, 8].

Ефективність терапії препаратом "Дюфастон" у жінок з порушенням менструального циклу

* – Означає, що використовувалася циклічна гормональна терапія.

Крім того, дюфастон не впливає на толерантність до глюкози і рівень інсуліну в крові, а також не робить негативного впливу на ліпідний спектр крові. Застосування дюфастона не супроводжується збільшенням маси тіла, препарат не сприяє затримки рідини в організмі і не робить гіпертензивного дії.

Область терапевтичного застосування дюфастона визначається його безпосереднім впливом на ендометрій і нейроендокринну регуляцію функції яєчників. Дюфастон нівілірует прогестерон-дефіцитні стани різного генезу і сприяє секреторній трансформації ендометрія. Застосування дюфастона показано при порушеннях менструального циклу, дисфункціональних маткових кровотечах, безплідді, загрозливому або звичний викидень, ендометріозі, передменструальному синдромі, первинної дисменореї, а також для ЗГТ [10-12].

Для профілактики появи ДМК та патології ендометрію дюфастон призначають у 2-у фазу менструального циклу по 10 мг 2 рази на добу з 11-го по 25-й або з 16-го по 25-й дні менструального циклу, що визначається лікарем індивідуально для кожної конкретної пацієнтки.

Нами накопичений великий клінічний досвід по застосуванню препарату "Дюфастон" у профілактиці різної акушерсько-гінекологічної патології загалом і ДМК зокрема.

Обстежені 112 пацієнток у віці від 20 до 44 років, які звернулися до науково-поліклінічне відділення Центру зі скаргами на порушення менструального циклу. Усім пацієнткам проведено загальноклінічне та гінекологічне дослідження, розширена кольпоскопія, для виключення органічної патології УЗД органів малого тазу проводили на 5-7-й і 21-24-й дні менструального циклу.

За результатами УЗД у 16 ??пацієнток була діагностована патологія ендометрію: у 11 – гіперплазія ендометрію, у 5 – поліпи ендометрію. Даним пацієнткам було рекомендовано проведення роздільного діагностичного вишкрібання ендометрію.

Також встановлено, що у 56 жінок порушення менструального циклу виникли на тлі ановуляції, а у 40 пацієнток мала місце недостатність лютеїнової фази. Дане дослідження не передбачало поділ пацієнток на вікові групи, однак звертало на себе увагу те, що у жінок раннього репродуктивного віку НЛФ і ановуляція частіше спостерігалися на тлі гіпоестрогенії, а у жінок пізнього репродуктивного віку – ановуляторніменструальні цикли і НЛФ спостерігалися на тлі відносної гіперестрогенії. Так, у 32 жінок ановуляція носила гіперестрогенією характер, у 24 – гіпоестрогенії. У 40 пацієнток була виявлена ??НЛФ, яка у 16 ??пацієнток носила гіперестрогенією характер, у 12 – гіпоестрогенії, у 24 – гіпопрогестероновий.

Враховуючи отримані результати, пацієнткам із недостатністю лютеїнової фази циклу був призначений препарат "Дюфастон" в дозі 20 мг / добу з 16-го по 25-й день менструального циклу, з гіперестрогеновим станом – з 11-го по 25-й, а пацієнткам з гіпоестрогенії станом була призначена циклічна гормональна терапія. У всіх групах тривалість терапії склала 6 міс (див. таблицю).

Протягом проведеної терапії у всіх жінок спостерігалися регулярні менструальноподібні реакції, середня тривалість яких не перевищувала 4-5 днів. Протягом перших 3 місяців прийому препарату у 4 (8,3%) жінок мали місце мізерні ациклічні кров’янисті виділення, тривалість яких не перевищувала 2-3 дні і які не вимагали спеціальної терапії. У 3 (6,2%) жінок протягом перших 2 міс прийому препарату відзначені легкі диспепсичні розлади, які проявляються відчуттям нудоти, переважно вранці, які також не вимагали спеціальної терапії і купірувався самостійно.

З метою оцінки стану ендометрію контрольне УЗД органів малого тазу проводили після закінчення 3 і 6 міс прийому препарату на 5-7-й день менструального циклу. Патології ендометрію не було виявлено ні в одному випадку, товщина М-еха в середньому склала 0,3-0,5 см.

Результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що дюфастон є високоефективним препаратом для лікування і профілактики порушень менструального циклу, що виникають на тлі ановуляції і недостатності лютеїнової фази, і його застосування виправдане у пацієнток як раннього, так і пізнього репродуктивного віку.

1. Сметнік В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія. Кн. 1. СПб.: Сотіс, 1995.

2. Посібник з ендокринної гінекології. Під ред. Є.М. Вихляева М.: МИА, 1998.

3. Гінекологічна ендокринологія. Сєров В.Н., Прилепська В.М., Овсянникова Т.В. М.: МЕДпресс, 2004.

4. Матеріали симпозіуму "Репродуктивне здоров’я жінки і гормони", VI Всеросійський форум "Мати і дитя". М., 2004.

5. Поліклінічна гінекологія. Під ред. В. Н. Прилепський. М.: МЕДпресс, 2004.

6. Хохлова І.Д., Кудріна Е.А. Діагностика та лікування гіперпластичних процесів ендометрію. Акуш. і гін. 1996; 4: 50-6.

7. Hickey M, Higman J, Fraser IS. Progrestagen versus estrogens and progestagens for irregular bleeding assotiated with anovulation. In Cochrane Library. Issue 1, 2000.

8. March Ch, Brenner P. Infertility, contraception and reproductive endocrinology. Edited by R. Lobo, D. Mishell, R. Paulson. Malden (USA), 1997; Chapter 23: p. 384-402.

9. Карпов О.И., Білоус Ю.Б., Айламазян Е.К. Клініко-економічна оцінка дидрогестерону (Дюфастона) для лікування акушерсько-гінекологічної патології. Якісно. клин. практика. 2003; 2.

10. Chomczyk I, Sipowicz M, Sipowicz I. Dydrogesteron in the regulation of cycle disturbances in adolescence. Gin Pol 1999; 70: 343-7.

11. Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynec 1999; 42: 620-32.

12. West CP. Dysfunctional uterine bleeding. Prescrib J 1994; 34: 215-20.

/ Media/gynecology/06_02/24.shtml:: Wednesday, 13-Dec-2006 23:35:00 MSK

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.