Гострий езофагіт (ОЕ)

Нова навігація по сайту Мед2000.ру – Рубрикатор по лікарськими спеціальностями – Ви у двох кліках відінформації!

Глави книг Питання / Відповідь ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

ОЕ – гостре запалення слизової оболонки стравоходу, викликане сильним, але короткочасним впливом.

ОЕ – поліетіологічне захворювання, і його причиною можуть бути:

1. Інфекції (дифтерія, скарлатина, грип, грибкові ураження, цитомегалія, герпес, туберкульоз, сифіліс).

2. Фізичні впливу (термічний опік, мікротравма при зондуванні та інших маніпуляціях або сторонніх тілах).

3. Хімічні впливи (опік кислотою, лугом, нашатирним спиртом, силікатним клеєм, каустичною содою і т. д.).

4. Харчова алергія, зазвичай у поєднанні з іншими проявами харчової алергії.

Слизова оболонка стравоходу стійка до фізичних і хімічних впливів, епітелій стравоходу – багатошаровий плоский (29-25 шарів), покритий густим слизом, має острівці миготливого епітелію. Розвиток інфекційного гострого езофагіту можливо лише на тлі зниженої імунологічної реактивності організму. Найбільш важкі ураження стравоходу розвиваються при опіках (ексфоліативний езофагіт). При цьому утворюються глибокі виразки, які потім, рубцуясь, призводять до формування стенозу стравоходу.

Клінічна симптоматика ОЕ залежить від ступеня ураження слизової оболонки. Легкі катаральні форми можуть бути безсимптомними, але пацієнт іноді відчуває проходження гарячої або холодної їжі по стравоходу. При важкому ураженні (опіку) турбує сильний біль за грудиною з іррадіацією в шию, спину, дисфагія, неможливість ковтати через болі, печіння, відрижка, печія, посилена салівація. Може бути кривава блювота, в найбільш важких випадках – шок.

До кінця 1-го тижня при важкому ОЕ настає | період уявного благополуччя, коли стан поліпшується, пацієнт здатний ковтати навіть тверду їжу. Однак, якщо не вжити заходів, то через 1-3 міс в результаті рубцювання відбудеться стенозирование стравоходу, що проявиться наростаючою дисфагією, регургітацією.

Діагноз ОЕ зазвичай не представляє складнощів, так як ОЕ супроводжується яскравою специфічної клінічної симптоматикою і вказівкою на конкретний причинний фактор. При ендоскопічному дослідженні, яке проводиться не раніше, ніж на 6-а доба, виявляють набряк і гіперемію слизової оболонки стравоходу, в’язку слиз і фібринозний наліт по стінках, ерозії, крововиливи.

При хімічному опіку в перші години показано промивання стравоходу і шлунку водою, протишокова терапія. У гострий період дитина потребує суворої щадить дієті (тепле молоко, вершки, яйце некруто, рідкі молочні каші, суп-пюре, фруктове желе) – стіл № 1а, б.

З метою місцевої анестезії призначають дробове питво 0,5% розчину новокаїну (2-3 столові ложки на день), анестезин (до 0,5 г на день). З метою захисту слизової оболонки і прискорення епітелізації призначають антациди (топалкан, альмагель, маалокс і т. д.) в гелеподібної вигляді, плівкоутворювальні (сукральфат), обволікаючі (винилин), масло обліпихи. Для попередження грубих рубцевих стенозів призначають преднізолон всередину з розрахунку 1мг/кг на добу, з 3-6-го дня починають бужування стравоходу, які проводять багато разів протягом 6 міс.

ХЕ – запально-дистрофічні ураження слизової оболонки стравоходу.

Безпосередньою причиною ХЕ є гастро-рефлюксу (ГЕР), тобто постійна закид шлункового вмісту в стравохід. У хворих він може поєднуватися з дуодено-гастрального рефлюксу (ДГР), тоді в стравохід потрапляє не тільки шлунковий сік, а й жовч, надаючи більш сильне шкідливу дію.

I. Недостатність нижнього стравохідного сфінктера (НПС) – недостатність кардії.

II. Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) – хіатальнаягрижа.

I. Недостатність кардії. До механізмів, що підтримує спроможність функції області стравохідно-шлункового переходу, відносяться:

2. м’язові пучки (ніжки) діафрагми, щільно охоплюють нижній відділ стравоходу;

3. кут Гіса (кут між стравоходом і склепінням шлунка, в нормі він гострий);

4. слизові розетки кардії і складки шлунка безпосередньо під сфінктером (складки Губарєва).

НПС, на відміну від більшості сфінктерів, утворених анатомічними структурами, являє собою фізіологічну структуру – м’язову трубку довжиною 4-5 см, завдяки тоническому скорочення якої створюється досить високий тиск (близько 20 мм рт. Ст.) В зоні сфінктера. Підвищення тиску в шлунку (в нормі воно близько 5 мм рт. Ст.) Внаслідок посилення його перистальтики або уповільнення евакуації здатне долати опір НПС (відносна недостатність кардії), цьому ж сприяють запори, метеоризм.

а) тиск у зоні НПС знижується під впливом ряду гастроінтестинальних гормонів: глюкагону, соматостатину, холецистокініну, вазоактивного інтестинального пептиду, енкефалінів. Тому недостатність кардії часто супроводжує інші захворювання органів травлення: виразкову хворобу, хронічний гастродуоденіт, жовчнокам’яну хворобу, хронічний холецистит і т. д.;

б) деякі лікарські препарати роблять депресивний вплив на запирательную функцію кардії (холінолітики, седативні, снодійні, нітрати, теофілін, b-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та ін;

в) тонус НПС знижується також при вживанні деяких продуктів харчування (жирне, смажене, шоколад, цитрусові, томати, газовані напої), а також при палінні;

г) впливає на тонус НПС і вегетативна регуляція, тому вегетодістоніі і неврологічні розлади можуть бути причиною недостатності кардії. Дослідження останніх років показали, що одним з основних нейромедіаторів в зоні НПС є окис азоту (NO), яка при недостатності кардії утворюється в надмірній кількості;

д) причиною безпосереднього ушкодження м’язів НПС може бути хірургічне втручання, які тривалий час стоїть назогастральний зонд, бужування, а також склеродермія.

До моменту народження НПС сформований не повністю: недостатньо розвинений м’язовий механізм, розгорнуто кут Гіса. Це є причиною часто спостерігаються зригування у новонароджених. Формування НПС закачується до 6 міс, тому симптоми його дисфункції в більш старшому віці можуть розглядатися як патологічні.

II. Грижа стравохідного отвору діафрагми може бути як природженою, так і набутою. У 99% хіатальная грижа буває ковзної, тобто виявляється тільки при напрузі і підвищенні тиску в черевній порожнині.

1. зникнення кута Гіса та порушення клапанного механізму кардії;

3. відсутність потенціює дії на запірательний механізм кардії позитивного внутрішньочеревного тиску.

Формуванню ГПОД сприяє підвищення тиску в черевній порожнині, сполучнотканинна дисплазія, слабкість зв’язкового апарату, швидкий ріст дитини. Підвищення тиску в черевній порожнині виникає при запорах, метеоризмі, ожирінні.

Хвороба Баррета – це вроджене укорочення стравоходу або дістопія шлункового епітелію в нижню третину стравоходу, сопровожающіхся фіксованого хіатальной грижею і несформованим НПС.

При хворобі Баррета має місце повна неспроможність всіх механізмів, що забезпечують закриття стравохідно-шлункового переходу, тому ГЕР носить особливо важкий, постійний характер. Гетеротопние осередки шлункового епітелію в стравоході є секретуючими, що посилює ацідопептіческого агресію, але вони ж більш схильні до виразки. Тому для хвороби Баррета типово утворення виразок нижньої третини стравоходу з подальшим стенозірованіем останнього.

В результаті гастроезофагеального рефлюксувідбувається закид в стравохід кислого шлункового вмісту, здатного надати шкідливу дію на слизову оболонку. Дослідження, проведені на тваринах, в експерименті довели здатність пошкоджувати стравохід внаслідок впливу Н +, пепсину, трипсину, жовчних кислот, тобто пошкодження може бути обумовлено як впливом шлункового соку, так і жовчі. При цьому рН в стравоході знижується, зазвичай нижче 4. Для виникнення езофагіту має значення не тільки факт ГЕР, але і його частота та тривалість, а також швидкість, з якою стравохід здатний звільнятися від закидається кислоти (| стравохідний кліренс |). Езофагеальний кліренс забезпечується активною перистальтикою стравоходу і лужним дією слини і слизу. При ослабленні перистальтики, її дискоординації (дискінезії стравоходу, езофагоспазм) відбувається затримка кислого вмісту в стравоході, що збільшує тривалість агресивного впливу на слизову оболонку. Резистентність слизової оболонки стравоходу забезпечується захисним бар’єром слизовим і виробленням слини, місцевим бікарбонатним бар’єром, посиленою регенерацією і достатнім кровопостачанням.

Макроскопічно для езофагіту типова гіперемія слизової оболонки, зазвичай більш виражена в нижніх відділах, може бути набряк, фібринозні накладення на стінках, ерозії і виразки.

Гістологічно для ХЕ характерна наявність запальної інфільтрації (лімфоцити, плазматичні клітини), дистрофічні зміни епітелію і його злущування, потовщення базального шару, можуть бути вогнища фібриноїдного некрозу.

Основний симптом рефлюкс-езофагіту – печія (відчуття печіння в епігастрії і за грудиною). Вона пов’язана з дратівливим впливом шлункового і дуоденального вмісту на запалену слизову оболонку стравоходу. Печія зазвичай посилюється після погрішностей в дієті (жирної, смаженої їжі, кави, газованих напоїв), переїдання. Можуть турбувати болі за грудиною, за мечовидним відростком. Болі можуть віддавати в область серця, шию, межлопаточное простір. Болі зазвичай носять нападоподібний характер і пов’язані як з роздратуванням стравоходу, так і зі спастичним його скороченням. Іррадіація болів в область серця може помилково розцінюватися як кардіалгія, що призводить до неадекватного лікування. Іноді може виникати відрижка повітрям, кислим, гірким (домішка жовчі), ночами в результаті регургітації може з’являтися | пляма на подушці |.

У хворих з ГЕР нерідким симптомом є респіраторні порушення, безпосередньою причиною яких є як незначна аспірація шлункового вмісту, так і вплив на рецептори середньої і верхньої третини стравоходу. Наслідком цього може бути рефлекторний ларингоспазм, апное у дітей перших місяців життя, бронхоспазм, нічні напади бронхіальної астми, повторні пневмонії. Респіраторні симптоми зазвичай з’являються в горизонтальному положенні, частіше вночі.

У дітей раннього віку недостатність кардії проявляється зригування, що виникають зазвичай після годування в горизонтальному положенні, необільнимі, але багаторазовими. Запеклі зригування можуть бути причиною формування гіпотрофії.

Основний метод діагностики езофагіту – ендоскопічний, він дозволяє оцінити стан кардії і слизової оболонки стравоходу, взяти прицільну біопсію.

Відповідно до ендоскопічної класифікацією Савар і Міллера, розрізняють 4 ступеня езофагіту:

Рентгеноскопія стравоходу з барієм дозволяє оцінити швидкість проходження контрастної маси по стравоходу, його тонус, наявність регургітації, діафрагмальної грижі.

Тривала рН-метрія (рН-моніторинг – Гастроскан-24 |) стравоходу дозволяє оцінити частоту, тривалість і вираженість рефлюксу. У нормі рН в стравоході дорівнює 7-7,5, при ГЕР вона знижується до 4 і нижче.

1. Пептична виразка стравоходу (спостерігається у 2-7% хворих ХЕ) – зазвичай виникає при хворобі Баррета.

Характеризується інтенсивними загрудинний болями, дисфагією, нерідко блювотою з кров’юабо прихованим кровотечею, що призводить до анемії.

Виразка добре видно при езофагоскопа, являє собою дефект слизової оболонки, покритий фібрином, оточений запальним валом. Рентгенологічно в місці локалізації виразки може визначатися симптом | ніші. При рубцювання виразки може формуватися стеноз і вкорочення стравоходу.

2. Стеноз стравоходу надає захворюванню більш стійкий характер – прогресує дисфагія, з’являється регургітація, погіршується самопочуття, знижується маса тіла.

Рентгенологічно визначається уповільнення езофагального пасажу або повне блокування надходження контрасту в шлунок, а також супрастенотіческое розширення стравоходу.

Диференціальний діагноз проводять з вродженою ахалазії стравоходу, для якої характерна поява перших симптомів (дисфагія, регургітація – провідні симптоми) зазвичай у дітей старше 3-5 років, а патогенетично – недостатність перистальтики стравоходу і відсутність (адекватно акту ковтання) розслаблення знаходиться в стані гіпертонусу НПС . Вирішальні діагностичні дані отримують при ендоскопії стравоходу.

3. Перфорація стравоходу – грізне ускладнення виразки, його клінічна картина і прогноз залежать від того, в який з довколишніх органів відбувається перфорація. Найчастіше виразка перфорує в середостіння. При цьому раптово виникають інтенсивні ретростернальние болю, иррадиирующие в спину, що підсилюються при ковтанні, може бути блювота яскраво-червоною кров’ю. Рідше виразка може перфорувати в ліву плевральну порожнину, внаслідок чого розвивається пневмоторакс.

Перфорація виразки стравоходу – грізне, небезпечне для життя ускладнення, що вимагає екстреної хірургічної допомоги.

Важливою умовою успішного лікування ХЕ є дотримання дієти і способу життя. Рекомендується:

3. обмежити споживання продуктів, що знижують тонус НПС (жири, смажене, кава, шоколад, цитрусові, газовані напої), а також містять грубу клітковину (свіжий лук, часник, капуста, перець, редис);

7. уникати прийому ліків, що знижують тонус НПС (холінолітики, седативні, транквілізатори, b-блокатори, інгібітори кальцієвих каналів, теофілін, простагландини, нітрати).

Діти перших місяців життя повинні постійно перебувати лежачи на животі з піднесеним на 300 головним кінцем ліжка, рекомендується дробове годування.

Медикаментозна терапія. Показані препарати, що знижують агресію шлункового соку (антациди і антисекреторні), антирефлюксні препарати (прокінетиків).

Антациди: використовують гелевидні невсасивающіеся антациди (альмагель, фосфалюгель, маалокс, магальдрат), але найкращими антацидами для лікування рефлюкс-езофагіту є містять альгінову кислоту – топалкан (топаал). Альгінова кислота утворює пінну антацидну суспензія, яка, як плівка, плаває на поверхні шлункового вмісту і, потрапляючи в стравохід при ГЕР, осідає на його поверхні, надаючи захисну дію. Антациди зазвичай призначають 3-4 рази на день через 40 хв -1 год після їжі і на ніч, а також при печії і загрудинний біль.

Антисекреторні: застосовують Н2-гистаминоблокаторов II або III покоління (ранітидин або фамотидин) або інгібітори Н + К + АТФази (омепразол, ланцепрозол, пантопразол), курс зазвичай 2-4 тижні.

Антисекреторні препарати показані при ерозивно-виразковому езофагіті.

Прокинетики: підсилюють тонус НПС і прискорюють евакуацію із шлунку, їх призначають при будь-якому прояві ГЕР. Використовують блокатори дофа-рецепторів (метоклопрамід, мотіліум з розрахунку 1 мг / кг на добу в 3 прийоми за 30 хв до їди); холіноміметіки (цизаприд, коордінакс, препульсід з розрахунку 0,5 мг / кг на добу).

Вибір схеми медикаментозної терапії залежить від тяжкості езофагіту. При I ступеня призначають прокінетиків + антациди, курс 2 тижні; при II ступеня – прокінетиків + Н2-гістоблокатори, курс 2-4 тижнів.; При III ступеня – інгібітори Н + К + АТФази + прокінетиків курсом до 4-6 тижнів.

При формуванні стенозу показано бужування стравоходу або хірургічне лікування(Фундоплікація по Ніссеном).

Енциклопедії: Ліків | Аналізів | Інфекцій | Сексу | Запитань | Термінів | Норм | Алергії | 03 | Інші

Представлена ??на сайті інформація не повинна використовуватися для самостійної діагностики і лікування та не може служити заміною очної консультації лікаря.

Сторінку краще виглядає при середньому розмірі шрифту

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.


_0.74MB/0.01037 sec