Лекція № 1 – Апендицит: класифікація, етіопатогенез, хірургічне лікування Лекції::

лекція «Лекція № 1 – Апендицит: класифікація, етіопатогенез, хірургічне лікування»

Апендицит – Неспецифічнеінфекційне запалення червоподібного відростка (processus vermicularis).

Анатомо-фізіологічні дані.

Червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішнього сегмента сліпої кишки, де сходяться всі три її taenia, на відстані 0,5 -5 см від місця впадання клубової кишки, в області ілеоцекального кута.

Довжина відростка від 1,2 см до 50 см, в середньому 7-10 см, діаметр 4-5 мм, в сліпу кишку відкривається ще більш вузьким просвітом. У дітей – воронкоподібний, широкий, в стареньких стінки атрофічний, просвіт часто облітерірован.

Стінки відростка повторюють всі верстви кишечника, дуже багаті нервовими елементами – ілеоцекального область є рефлексогенні зоною.

Кровоснабжается a. appendicularis (від colica dextra), має магістральний тип будови; вени відростка впадають в верхнебрижеечную вену. Відросток багатий лімфоїдної тканиною – "мигдалина черевної порожнини", лімфоїдний апарат особливо розвинений у дітей. Лімфовідтоку в лімфовузли ілеоцекального кута, потім – кореня брижі, анастомозуючих з лімфатичними шляхами тонкої і товстої кишки, печінки, поддиафрагмального простору, правої нирки, малого тазу.

е) лівосторонній – при situs viscerum inversus, недовороте товстої кишки.

Функція – мало вивчена і не цілком зрозуміла. Більшість теорій визнають бар’єрну, захисну (як лімфоїдний орган, секреторну (виділяє амілазу), гормональну (виділяє перистальтичний гормон), імунологічну функції. За спостереженнями НДІ проктології в осіб, які перенесли апендектомія, в 8 разів частіше зустрічається рак товстого кишечника.

Загальні відомості.

а) Найбільш часте хірургічне захворювання, до 75% невідкладних хірургічних операцій виконується з приводу апендициту, б) Середній вік 20-40 років, зустрічається і в дитячому, і в старечому віці, за даними клініки хворі до 40 років становлять 73,5%; в) дещо частіше зустрічається у жінок, в 54,8% випадків (за матеріалами клініки).

Історія питання. Цельс, Гален і навіть Пирогов описували захворювання як клубовий абсцес. Вперше думка, що причиною "клубового абсцесу" є червоподібний відросток висловив Мелье в 1828 році. Російський хірург Платонов довів роль апендикса у виникненні захворювання в 1840 році. Термін "апендицит" вперше був офіційно визнаний в 1890 році Американською асоціацією хірургів. Перша апендектомія виконана в 1884 році Кренлейном, а в Росії в 1890 році Трояновим.

Етіологія і патогенез. Теорії: застою, глистової інвазії, інфекційна, ангіоневротичний, імунологічна, алергічна та ін

Б чинники: вираженість лімфоїдного апарату, глибоке розташування крипт слизової оболонки, близькість баугиниевой заслінки, наявність застою і дисбактеріозу в товстій кишці, надмірне вживання м’яса, сенсибілізація організму, зниження захисних сил різного генезу і т.п.

Класифікація. (По Колесову)

Простій – катаральний. Виражена ін’єкція судин, гіперемія, набряк, лейкоцитарна інфільтрація.

Деструктивний – флегмонозний, в т.ч. емпієма відростка, гангренозний, і перфоративного.

Ускладнений – аппендікулярний інфільтрат, поширений або тотальний перитоніт, абсцеси черевної порожнини, пилефлебит, абсцеси печінки, сепсис.

Клінічна картина

Болі – в 100% випадків, зазвичай середньої інтенсивності, іноді різкі, постійні, рідше періодично посилюються, але терпимі (на відміну від коліки). Часто віддають в ногу, посилюються при дви-жениях, кашлі. Починаються іноді відразу в правій здухвинній області, частіше в епігастрії або по всьому животі, у дітей – в області пупка, і лише через кілька годин локалізуються вправої клубової області – симптом Кохера-Волковича. Однак при пальпації часто вже в перші години болючість визначається і в області відростка (!!!). Болі зменшуються при положенні хворого на правому боці у зв’язку з чим він частіше так і лежить. Це має діагностичне значення, особливо у дітей. При атиповому розташуванні відростка локалізації болю змінюється відповідно

Нудота (41%) і блювота (в 42% випадків одноразова) спостерігається в половині випадків, не приносить полегшення.

Стілець може бути затриманий (10%), прискорений (2%) – зазвичай при медіальному розташуванні відростка, частіше не порушений.

Сечовипускання – нормальне, може бути прискорене при тазовому розташуванні. У сечі у важких випадках відзначається білок, еритроцити.

Температура – субфебрильна, зрідка висока, іноді з ознобом.

Мова обкладений білим нальотом – у важких випадках сух. При огляді мови одномоментно обов’язковий огляд мигдалин для виключення ангіни.

В анамнезі – аналогічні напади. Обов’язковий гінекологи-чний анамнез.

А) Живіт спочатку бере участь в диханні, потім може відставати права нижня частина його, може бути сплощений, асиметрія пупка за рахунок зміщення його вправо як результат напруги м’язів.

Б) Активні руху, покахикування, підняття голови викликають хворобливість в правій здухвинній області.

В) Локальна болючість і захисне напруження м’язів у правій здухвинній області – найголовніша ознака (мало виражений у людей похилого віку, ослаблених людей).

Г) Перитонеальнісимптоми: Щоткіна-Блюмберга, Менделя (72%) – у правій здухвинній області.

Е) При перкусії – притуплення в правій здухвинній ділянці при наявності випоту, інфільтрату.

Спеціальні симптоми гострого апендициту: I / симптом Ровзінга, 2 / симптом Воскресенського (ковзання, "сорочки"), по Русакову позитивний у 97% хворих, 3 / симптом Ситковський, 4 / симптом Бартом’е-Міхельсона, 5 / симптом Образцова (псоас), при ретроцекальіом розташуванні, 6 / симптом Ауре-Розанова (при ретроцекальіом розташуванні відростка).

Вагінальне або ректальне дослідження – строго обов’язково! Виявляється запалення тазової очеревини – "крик Дугласа", хворобливе нависання зводу справа. Для диференціальної діагностики з гінекологічною патологією – симптом Промптова (різкий біль при піднятті шийки матки вгору.) Симптом Краузе – різниця між ректальної і пахвовій температурою більше одного градуса.

Лабораторні дослідження: крові – лейкоцитоз із зсувом вліво, сечі – частіше без особливостей, оглядова урографія і хромоцистоскопія – за показаннями.

УЗД – збільшення розмірів відростка, потовщення стінки, наявність випоту.

При атиповому розташуванні відростка картина захворювання може значною мірою змінюватися – за висловом П.І. Грекова гострий апендицит – "Хамелеоноподобная захворювання".

Особливості перебігу

I. У дітей. Гострий апендицит зустрічається зазвичай у віці старше 3-4 років, частіше у віці 8-13 років. Це пояснюється тим, що у дітей в ранньому віці відросток має воронкоподібне будову, а також особ-ностями харчування в ранньому дитячому віці. Протікає важче, бурхливіше, у зв’язку з багатством відростка лімфоїдної тканиною і недорозвиненістю великого сальника і менш вираженими пластичними властивостями очеревини, у зв’язку з чим процес не схильний до відмежування. У зв’язку з цим у дітей переважають деструктивні форми (до 75%), через 24 години в 50% випадків настає перфорація, перитоніт відразу носить характер розлитого і протікає з важкою інтоксикацією.

Діагностика часто ускладнена, тому діти погано локалізують біль (частіше вказують на болючість в області пупка), важко виявити спеціальні симптоми. У дітей характерні симптоми: "підтягування ніжки", "відштовхування руки". Чим більш агресивний дитина, тим імовірніше захворювання. Характерна поза на правому боці. Блювота спостерігається частіше, ніж у дорослих, тахікардіявиражена більшою мірою. Вирішальний ознака – локальне напруження м’язів, його перевіряти можна уві сні або з дачею седативних засобів, навіть дроперидола. Важливо ректальне дослідження з вимірюванням ректальної температури. Рекомендується пальпувати тільки теплими руками, "ручкою самої дитини".

Диференціальний діагноз необхідно проводити з вірусним мезоаденіта, ентеровірусної інфекцією, а також з ангіною, кір, скарлатина, які можуть симулювати апендицит у зв’язку із залученням до процесу лімфоїдної тканини червоподібного відростка. Необхідно збирати епідеміологічний анамнез, обов’язково оглядати зів і мигдалини, внутрішню поверхню щік (плями Філатова-Коплика), виключити наявність висипу. У сумнівних випадках схиляються до операції.

II. У вагітних. У перші 4-6 місяців протягом звичайне. З другої половини вагітності сліпа кишка маткою зміщується вгору, при цьому вона отдавлівается, погіршується кровопостачання. Місцеві прояви часто стерті, болі в животі більш розлиті – по всьому правому фланки, у правому підребер’ї і епігастрії, нерідко в поперекової області. Напруга м’язів і перитонеальні симптоми менш виражені через зсув маткою і розтягування черевної стінки. Необхідний огляд в положенні на лівому боці, найбільшу цінність представляють симптоми Воскресенського, Менделя, Щоткіна-Блюмберга. Описано симптом Міхельсона – посилення болю у правій половині живота в положенні на правому боці, внаслідок тиску матки на воспалі-них вогнище при деструктивному апендициті у вагітних. При наявності симптоматики гострого апендициту невідкладна операція показана при будь-яких термінах вагітності. У другій половині – раз-рез робиться трохи вище звичайного в положенні хворий з пріпод-нятим правим боком.

Ш. У людей похилого віку. Апендицит протікає часто зі змазаною картиною. Болі менш виражені, часто розлиті, супроводжуються здуттям живота; напруга м’язів мало виражено, симптоми стерті. Загальна реакція – підвищення температури, лейкоцитоз незначний, іноді відсутня. Це пов’язано зі зниженням загальної реактивності і зменшенням кількості лімфоїдної тканини в відростку в літньому віці, тому апендицит у людей похилого віку зустрічається рідко, але у зв’язку з поразкою судин гангрена і перфорація у них спостерігаються в 5 разів частіше. У зв’язку з цим діагностика часто запізнюється, виникають інфільтрати, абсцеси (ускладнення спостерігаються у 14% випадків), летальність значно вище звичайної від 2-4 до 6%.

Діагноз ставиться на підставі зіставлення всіх даних. У початковій стадії допустимо стаціонарне спостереження протягом перших 2-3 годин. При наявності перитонеальних явищ операція проводиться невідкладно. На підставі ступеня клінічних проявів не можна визначити патологоанатомічну форму, ступінь деструктивних змін. Самим достовірним ознакою є локальна болючість і захисне напруження м’язів (А. А. Русанов). Правильний діагноз за статистичними даними ставиться приблизно в 80% випадків. За матеріалами клініки з числа спрямованих швидкої допомоги та поліклініками хворих з діагнозом гострого апендициту він був підтверджений у 48,5% випадків. Диференціальний діагноз проводиться з перфоративной виразкою, ниркової колькою, гострим холецистопанкреатитом, гострим гастритом, непрохідністю кишечника, спастичний коліт, правобічної нижнедолевой пневмонією. У жінок – обов’язково з гінекологічно-ми захворюваннями, гострої гонореєю. У дітей – з вірусною інфекцією, ангіною, скарлатиною, кором, пневмонією.

Лікування

Гострий апендицит є абсолютним показанням до невідкладної операції. Єдиним протипоказанням служить аппендікулярний інфільтрат (якщо він не абсцедіровал). При неясності в діагнозі ширше повинна застосовуватися лапароскопія. Найкращим часом для операції є початкова стадія, але операція проводиться в будь-які терміни.

Перед операцією – премедикація, якщо хворий їв – випускається вміст шлунка зондом. При наявностіявищ перитоніту проводиться дезінтоксикаційна терапія на операційному столі.

Знеболювання частіше місцеве (у 80% хворих) але ретельне (ілеоцекального область – рефлексогенні зона). Загальне знеболювання показано у дітей, психічно неврівноважених осіб, а також при ускладнених формах, іноді при невпевненості в діагнозі. При місцевому знеболюванні по ходу операції у разі необхідності необхідно додавати нейролептаналгезію (дроперидол, фентаніл) або переходити до загального знеболювання.

Доступи – найчастіше косою по Волковича-Дьяконова (Мак-Бурхливу), досить широкий ("маленькі хірурги" – маленькі розрізи!). Параректальної (кулісний) Ленандера (його позитивні і негативні сторони) .3 / Ніжнесредііная лапаротомія (3,3%) – при ускладнених формах, коли перитонеальні явища виходять за межі правої клубової області, у випадках сумніви в діагнозі – дає широкий доступ, можливості гарної ревізії і санації черевної порожнини і повноцінного дренування.

Хід операції – послідовність розсічення тканин при різних доступи, суть операції. Шовний матеріал – на брижі – шовк (капрон), на основу відростка – кетгут, кісетний шов – шовк (капрон), черевна стінка пошарово кетгутом, шкіра – шовком.

Види зашивання рани. I. Глухий шов – при простому і хронічному апендициті в осіб з незначним шаром підшкірної клітковини. 2. "Човник" в клітковину – а / при простому і хронічному апендициті в осіб з надлишково розвиненою підшкірною клітковиною, б / при деструктивних форм без явищ перитоніту у осіб з невеликим шаром клітковини, 3. Дренування черевної порожнини: а / при гнійному перитоніті, б / при флегмоні забру-шинної і предбрюшінной клітковини, в / при недостатньому гемостазі. 4. Шкіра не зашивається або накладаються провізорний шви – при гнійному перитоніті, флегмоні клітковини, особливо у осіб з надлишковою клітковиною. 5. Марлевий тампон – при необхідності відмежування процесу, тампон з?-Амінокапронової кислотою – при кровоточивості.

Значення дбайливого ставлення до тканин, ретельності гемостазу дотримання асептики!

Післяопераційний період: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибіотики парентерально і в дренажі. 3. Метронідазол при деструктивних, особливо гангренозний формах. 4. Полегшена дієта. 5.При деструктивних формах з явищами перитоніту – лікування за всіма правилами лікування перитоніту.

Вставання з ліжка за відсутності дренажу з другого дня після операції, за наявності дренажу – після його видалення.

"Човники" віддаляються на другий день, дренажі – на 4-ий день замінюються на короткі і при відсутності відокремлюваного видаляються на наступний день.

Очисна клізма ставиться на 4-ий день після операції, шви знімаються на 7-ий день. Терміни виписки – при неускладнених формах – 7-8 день, при ускладнених – індивідуально. Необхідні вказівки при виписці.

Терміни тимчасової непрацездатності – при неускладнених формах 20-30 днів після виписки, при ускладнених – більше. Намічається тенденція до зниження днів непрацездатності: у осіб фізичної праці близько 28 днів, інтелектуального – 21 день.

I / З боку рани – а / гематоми, сірому, б / інфільтрат, в / нагноєння (в підшкірній клітковині, під апоневрозом). 2 / З боку черевної порожнини – а / кровотеча – найчастіше з кукси брижеечкі відростка – картина анемії, потім перитонеальні симптоми, притуплення (часто пізно діагностується, важкий перебіг – з наступним інфікуванням гематоми), б / недостатність кукси відростка – перитонеальні симптоми, в / інфільтрати і абсцеси різної локалізації (див. наступну лекцію), г / розлитої перитоніт, сепсис, д / рання спаечная непрохідність, е / емболія легеневої артерії.

Пізні ускладнення. А / лігатурні свищі, б / кишкові свищі (0,6-6,0%), в / спайки черевної порожнини, г / післяопераційнігрижі.

Знайшли:

  • апендицит лекція
Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.