Лікування хворих на виразкову хворобу методом тимчасового неоперативного виключення шлунка та дванадцятипалої кишки

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ виразковою хворобою МЕТОДОМ ТИМЧАСОВОГО Неоперативна ВИМКНЕННЯ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

З кафедри військово-польової хірургії (начальник кафедри – професор Олександр Миколайович Беркутів) Військово-медичної ордена Леніна Червонопрапорної академії ім. С. М. Кірова, Санкт-Петербург, Росія.

THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ULCEROUS DISEASE BY A METHOD OF TEMPORARY INOPERATIVE BYPASS OF THE STOMACH AND DUODENUM

In the paper indications and results of treatment of ulcerous disease by a method of temporary inoperative (with a sound) bypass of the stomach and duodenum used in 215 patients, are reported. The immediate results, of treatment were as follows: in 191 patients pains have disappeared. Roentgenological investigation evidenced the disappearance of ulcerous bed in 91 cases, its reduction – in 39 cases, in 53 cases there were no changes roentgenologically. There was revealed the increase of total plasma protein and blood sugar. Late results were studied in 121 patients: excellent and good – in 66, satisfactory – in 24, poor – in 31 (20 of them were subjected to surgery). The discussed method of treatment enabled in a number of patients to avoid the operative intervention and preserve the stomach.

Навряд чи є інший орган у людини, крім шлунка, який постійно привертає увагу хірургів і так часто служить об’єктом хірургічного втручання. Це пояснюється особливостями деяких його захворювань, і в першу чергу так званої виразкової хвороби.

Утвердилась в останні десятиліття в якості найбільш ефективного способу лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки операція резекції шлунка отримала надзвичайне і, мабуть, невиправдано широке поширення. У медичній літературі останніх років все частіше і частіше з’являються повідомлення про те, що резекція шлунка з приводу виразки не задовольняє ні хірургів, ні хворих з-за тих ускладнень, які виникають в найближче і віддалене після операції час. Тому з’явилися повідомлення про все нових і нових хірургічних втручаннях на шлунку, таких, як різного роду «вставки», повні та часткові ваготомії і навіть заміна шлунка частиною товстої кишки.

Не заперечуючи необхідності пошуків нових способів резекції шлунка з приводу виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, не можна не рахуватися з тим, що після резекції шлунка, виконаної будь-яким способом, 97% хворих отримують інвалідність, причому 20% стають інвалідами 2-ї групи, у той час як до операції інвалідність мали 50% хворих (15%-2-ї групи) (Л. А. Мелікова). Тому не можна не визнати, що резекція шлунка не може вважатися операцією, повністю відновлює здоров’я хворих. Все це змушує думати про те, що, поряд з розробкою нових хірургічних методів лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, потрібно показання до резекції шлунка зробити більш суворими і чіткими.

Вважається, що в даний час показання до резекції шлунка з приводу виразки ставляться після тривалого і безуспішного консервативного лікування. Однак це добре відоме правило дуже часто порушується хірургами. Це відбувається, може бути, тому, що невідомо, який період лікування потрібно вважати тривалим. Дуже часто це правило порушується в результаті, якщо так можна висловитися, підвищеної професійної активності, яку виявляють переважно молоді хірурги: для них резекція часто служить операцією, що визначає їх кваліфікацію. Направляючи закиди на адресу підвищеної професійної активності, не можна забувати і про те, що ця активність стимулювалася такими повідомленнями (Е. Л. Березів, С. С. Юдін та ін), в яких йшлося про те, що резекція шлунка дає відмінні і хороші результати у 90-95% оперованих.

Для того щоб показання до резекції шлунка були більш чіткими і більш суворими,ми вже протягом 12 років застосовуємо для лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки так званий спосіб тимчасового неоперативного виключення. Він полягає в тому, що в початкову частину тонкої кишки вводиться тонкий (ніпельні) гумовий зонд, який проводиться через ніс у шлунок і потім самостійно просувається в початкову частину тонкої кишки. Глибина проникнення зонда контролюється на рентгені по невеликому шматочку металу, який зміцнюється в кінці зонда. Після введення зонда харчування здійснюється тільки шляхом вливання живильної суміші по зонду в кишечник, а живлення звичайним шляхом припиняється на весь курс лікування, який триває 14-21 день.

Склад живильної суміші може бути дуже різноманітним. При її складанні потрібно дотримати білково-вуглеводно-жирове співвідношення, калорійну цінність в 2000-3000 калорій і вітамінний баланс. Вранці вводиться поживна суміш, що складається з 1000 мл молока, 100 г цукру, 3-4 яєць і 2г солі. В обід хворому вводять 50-100г рідкого рослинного або вершкового масла. Увечері хворий отримує живильну суміш, що складається з амінопептід (гідролізін) – 1000 мл, цукру 100г, солі 3г та полівітамінів. Черговість харчування може регулюватися почуттям голоду.

Рідка поживна суміш вливається в літрову пляшку, яка підвішується на штатив. Поживна суміш вводиться за допомогою системи, що застосовується для крапельних переливань крові. Один кінець системи опускається до дна пляшки, інший кінець за допомогою товстої голки з’єднується із зовнішнім кінцем зонда.

Поживна суміш повинна повністю компенсувати енергетичні потреби хворого і містити по 100г білка та жиру і 300г вуглеводів, солі і вітаміни. Для більш повного усунення перетравлює здібності шлункового соку проводиться його ощелачивание, що досягається періодичним питвом 5-10% розчину соди або лужних мінеральних вод.

Зондове лікування застосовувалося у 215 хворих на виразкову хворобу: у 36 хворих при виразці шлунка, у 136 – при виразці дванадцятипалої кишки і у 43 хворих – при вираженій клінічній картині виразкової хвороби, у яких виразкова ніша рентгенологічно не визначалася. У ряді випадків зондове лікування застосовувалося тим хворим, які відмовлялися від операції або операція могла бути дуже небезпечною через супутніх захворювань. Таких хворих було 39. Слід особливо підкреслити, що наші хворі довгий час лікувалися консервативними методами і після безрезультатного лікування прямували в хірургічну клініку для оперативного лікування. Про це ми згадуємо для того, щоб підкреслити, що ці хворі направлялися в клініку для операції.

При найменшому, підозрі на злоякісне перетворення виразки, при глибоких пенетрація, стенозах і кровотечах цей метод не застосовувався.

Серед хворих на виразкову хворобу, які лікувалися неоперативним (зондовим) вимиканням шлунка і дванадцятипалої кишки, було більше чоловіків (177 з 215). Тривалість захворювання у 44 хворих становила 2 роки, у 52 – 4 роки, у 31 – понад 6 років, у 23 – близько 8 років, і у 65 хворих захворювання тривало 10 років і навіть більше. Повний курс лікування зондового, тривалість якого ми орієнтовно визначили в 14-21 день, пройшли 215 хворих. З них 23 хворим у зв’язку з рецидивом захворювання повторювали курс лікування двічі і тричі протягом кількох років.

Найближчі результати. Із загального числа 215 хворих, які пройшли повний курс лікування, 180 перенесли лікування без всяких неприємностей. 35 хворих відчували неприємні відчуття, пов’язані з перебуванням зонда в носі і горлі. Небагато скаржилися на тимчасово з’являється нудоту, деякі переживали почуття голоду. Іноді після введення живильної суміші з молоком з’являвся рідкий стілець. Після заміни молока білкової рідиною це проходило. Зондове лікування не вдалося провести 17 хворим: 7 хворих відмовилися від введення зонда, 10 хворих погано переносили його присутність. Ці 17 хворих не увійшли в нашустатистику.

Найближчий результат лікування методом тимчасового неоперативного виключення шлунка і дванадцятипалої кишки насамперед виявляється в зменшенні, а іноді і в повній ліквідації болів. У більшості хворих (191 з 215) вже на 3-5-й день лікування болю значно зменшувалися, а потім припинялися. У 13 хворих больові відчуття лише зменшилися. У 10 хворих болі залишилися колишніми, а у 1 хворий навіть посилилися.

У 91 хворого чітко определявшаяся до лікування виразкова ніша після лікування не було виявлено. Ніша чітко зменшилася у 39 хворих, і у 53 рентгенівська картина не змінилася. У 32 хворих рентгенологічний контроль після лікування з різних причин провести не вдалося.

При дослідженні шлункового вмісту до і після лікування у 96 хворих особливих закономірностей у змінах хімізму шлункового соку встановити не вдалося. Загальний вміст білка в плазмі до лікування становило 6,38 ± 0,06 г%, а після зондового лікування – 6,66 ± 0,08 г%. Результати статистичної обробки показали, що збільшення білка носить достовірний характер (Р <0,01). Вивчення білкових фракцій показало, що збільшення білка відбувається за рахунок глобулінів. Після лікування відмічено деяке підвищення цукру крові. Якщо до лікування вміст цукру було 92,3 ± 1,2 г%, то після нього цукор крові збільшився до 96,7 ± 1,5 г% (Р <0,02). Показники залишкового азоту крові, діастаза крові та сечі, питома вага крові, гемоглобін, лейкоцити, РОЕ суттєво не змінюються.

Віддалені результати зондового лікування в строки від 1 року до 10 років були вивчені у 121 хворого. Як критерії для оцінки результатів використовувалися клініко-рентгенологічні показники, за якими ми вважали, що хороші і відмінні результати вдалося отримати у 66 хворих (55%). Ці хворі тепер вважають себе здоровими, не дотримуються дієти, не лікуються, і тільки іноді, при грубих порушеннях режиму харчування, у деяких з’являються скороминущі несильні болі в шлунку. Всі хворі цієї групи цілком працездатні. У половини хворих хороші і відмінні результати утримуються більше 3 років.

Задовільну оцінку ми дали результатів лікування 24 хворих (20%), які відчували себе добре від 6 місяців до 1 року. Надалі у них після прийому їжі іноді з’являлися болі, які були значно менш сильними, ніж до лікування. Ці хворі дотримуються дієти і періодично проходять амбулаторне, а іноді і стаціонарне лікування. Працездатність у них, як правило, дещо знижена.

Погану оцінку отримали результати лікування 31 хворого (25%): у них в перші дні і місяці після лікування знову виникали болю, як і до лікування. 20 хворих з цієї групи довелося оперувати, так як у деяких утворився стеноз воротаря і були повторні кровотечі, частина хворих оперували через вираженого больового синдрому.

Таким чином, у 90 з 121 хворого за допомогою тимчасового неоперативного виключення шлунка і дванадцятипалої кишки вдалося досягти значного поліпшення або повного одужання. Як ілюстрацію можна уявити наступне спостереження.

Хвора К., 41 року, страждає виразковою хворобою шлунка 13 років. Проведено тимчасове неоперативне вимкнення шлунка і дванадцятипалої кишки протягом 21 дня. Лікування перенесла добре. Після лікування болю зникли, припинилася печія. Рентгенологічно до лікування – виразка в субкардіальном відділі шлунка розміром 0,8 на 1см. Після лікування, а також при контрольному обстеженні через 1 рік 6 місяців виразкова ніша не визначається (див. малюнок). Ми наводимо цей знімок для того, щоб показати, що іноді заживають і дуже великі виразки. Хвора поправилась на 12кг.

Безпосередній та віддалений результат оцінюється як хороший, так як настав загоєння виразки і пацієнтка почуває себе здоровою більше 2.5 років після лікування з застосуванням зонда.

Механізм лікування тимчасовим неоперативним вимиканням полягає, мабуть, у виключенні або різкому ослабленнівпливу шлункового соку на виразку. Однак таке пояснення буде неповним, оскільки відомо, що існує фаза шлункової секреції, що виникає при введенні живильної суміші в кишечник (К. Н. Кржішковскій, В. Ф. Дагаєв, Г. П. Зелений, І. П. Разенков, Б. П. Бабкін, Я. П. Скляров та ін.) Правда, А. М. Шишова такий фази при ентеральному харчуванні не знаходила.

Для більш повного пояснення фізіологічних особливостей при; ентеральному харчуванні варто враховувати дослідження І. П. Разенкова, які показали, що збудниками кишкової фази шлункової секреції є різні складові їжі, які всмоктуються з тонкої кишки і переносяться кров’ю до фундальним залоз шлунка, причому найбільше відділення шлункового соку реєструється при введенні подразників у дванадцятипалу кишку, менше при введенні в худу кишку і ще менше при введенні в клубову кишку. Можна вважати, що введення поживної суміші через зонд в худу кишку викликає ослаблену фазу шлункової секреції.

Кишкова фаза шлункової секреції пов’язана і зі складом пита ¬ тельной суміші. Так, встановлено, що жир і вуглеводи при введенні в кишечник гальмують шлункову секрецію (X. С. Коштоянц; В. Н. Смотров і В. Г. Хлистов; Ю. М. Успенський, Б. П. Бабкін та ін.) Отже, наявність в живильному суміші, яку ми вводимо хворим, жирів і вуглеводів гальмує і цю ослаблену фазу шлункової секреції.

Проводячи ентеральне харчування, слід зважати на те, що при цьому в значній мірі зменшується вплив як умовнорефлекторних подразників (вид і запах їжі), так і безумовних подразників (смакові якості їжі). У результаті цього гальмується перша фаза шлункової секреції, і «запальний сік» виділяється в меншій кількості. Шлункова стадія другої фази шлункової секреції також виключається або різко послаблюється, так як харчові подразники минуть шлунок. Всі ці чинники можна вважати лікувальними, так як вони зменшують хімічний вплив на поверхню виразки.

При тимчасовому неоперативне виключенні шлунка і дванадцятипалої кишки лікувальним фактором слід вважати і усунення механічної дії їжі безпосередньо на виразку. Під механічним фактором при цьому розуміється як безпосереднє роздратування їжею, так і ослаблення або відсутність скорочень шлунка. При проведенні зондового лікування, ймовірно, деяке значення має і психотерапія, так як швидке усунення больових відчуттів вселяє хворому впевненість в успіху проведеного лікування.

Таким чином, тимчасове неоперативне вимкнення шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє в ряді хворих відмовитися від оперативного втручання і зберегти шлунок. Корисно було б вважати правилом, за яким слід пропонувати операцію не лише після безуспішного консервативного лікування, а й обов’язково після безуспішного лікування тимчасовим неоперативним вимиканням, зрозуміло, у тих випадках, коли немає грубих органічних вимірюв ¬ нений, які можуть бути ліквідовані тільки хірургічним шляхом. Застосування способу тимчасового неоперативного виключення шлунка і дванадцятипалої кишки може значно скоротити число резекцій шлунка, що особливо важливо при лікуванні хворих молодого віку.

1. Бабкін Б. П. Секреторний механізм травних залоз. Л., 1960.

2. Березів Є. Л. Хірургія шлунка та дванадцятипалої кишки. Горький, мед. ін-т, 1950.

3. Дагаєв В. Ф. До вчення про травному хімізмі після часткової резекції і повного видалення шлунка. Дисс. СПб., 1911.

6. Кржішковскій К. М. Нові матеріали з фізіології шлункових залоз собаки. Дисс. СПб., 1906.

7. Meлікова Л. А. В кн.: Експертиза працездатності та працевлаштування інвалідів. Л., 1958

8. Разенков І. П. Нові дані по фізіології і патології травлення (лекції). М., 1948.

10. Смотров В. Н. і Хлистов В. Г. В кн.: До механізму регуляції діяльності травних залоз. М.-Л., 1937.

11. Успенський Ю. Н. Секреторнафункція шлунка у людини. М., 1955.

Доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Беркутів Кафедра військової травматології та ортопедії (начальник академії – член-кореспондент Академії Медичних Наук СРСР С. С. Ткаченко) Військово-Медична академія ім. С. М. Кірова, Ленінград.

Відновлення тексту, комп’ютерна графіка – Сергій Васильович Стоногін, svas70@mail.ru.

Будь-яке копіювання матеріалу заборонено без письмового дозволу авторів і редактора.

Робота захищена Федеральним законом про захист авторських прав Російської Федерації.

Також:

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.