Лімфогранулематоз – Вікіпедія

Лімфогранулематоз

Мікропрепарат: біоптат лімфовузла. Характерна клітина Рід – Березовського – Штернберга

Лімфогранулематоз (синоніми: хвороба Ходжкіна, злоякісна гранульома) – злоякісне захворювання лімфоїдної тканини, характерною ознакою якого є наявність гігантських клітин Рід – Березовського – Штернберга, що виявляються при мікроскопічному дослідженні уражених лімфатичних вузлів.

Зміст [Правити] Історія опису

У 1832 Томас Ходжкін описав сімох хворих, у яких спостерігалося збільшення лімфатичних вузлів та селезінки, загальне виснаження і занепад сил. У всіх випадках хвороба мала летальний результат. Через 23 роки С. Уилкс назвав цей стан хворобою Ходжкіна, вивчивши описані Ходжкіна випадки і додавши до них 11 власних спостережень.

[Правити] Етіологія і епідеміологія

Хвороба належить до великої і досить різнорідної групи захворювань, що відносяться до злоякісних лімфом. Основна причина виникнення хвороби не зовсім зрозуміла, але деякі епідеміологічні дані, такі як: збіг по місцю і часу, спорадичні множинні випадки у некровних родичів, кажуть про інфекційну природу хвороби, а точніше вірусної (вірус Епштейна – Барр (англ. Epstein-Barr virus , EBV)). Ген вірусу виявляється при спеціальних дослідженнях в 20-60% біопсій. Цю теорію підтверджує і певний зв’язок хвороби з інфекційний мононуклеоз. Іншими сприяють факторами можуть бути генетична схильність і, можливо, хімічні речовини.

Це захворювання зустрічається тільки у людини і частіше вражає представників європеоїдної раси. Лімфогранулематоз може виникнути в будь-якому віці. Однак існує два піки захворюваності: у віці 20-29 років і старше 55 років. І чоловіки, і жінки, за винятком дітей до 10 років (частіше хворіють хлопчики) хворіють лімфогранулематозом однаково часто, але чоловіки все ж дещо частіше, із співвідношенням 1,4:1.

Частота виникнення захворювання – приблизно 1 / 25000 чоловік / рік, що становить близько 1% від показника для всіх злоякісних новоутворень у світі і приблизно 30% усіх злоякісних лімфом.

[Правити] Патологічна анатомія

Виявлення гігантських клітин Рід – Березовського – Штернберга та їх одноядерних попередників, клітин Ходжкіна, в біоптаті є обов’язковий критерій діагнозу лімфогранулематозу. На думку багатьох авторів, тільки ці клітини є пухлинними. Всі інші клітини і фіброз є відображенням імунної реакції організму на пухлинний ріст. Головними клітинами Лімфогранулематозная тканини, як правило, будуть дрібні, зрілі Т-лімфоцити фенотипу CD2, CD3, CD4> CD8, CD5 з різною кількістю В-лімфоцитів. В тій чи іншій мірі присутні гістіоцити, еозинофіли, нейтрофіли, плазматичні клітини і фіброз. Відповідно розрізняють 4 основних гістологічних типу:

Лімфогістіоцитарні варіант – приблизно 15% випадків хвороби Ходжкіна. Частіше хворіють чоловіки молодше 35 років, виявляється в ранніх стадіях і має хороший прогноз. Переважають зрілі лімфоцити, клітини Рід – Березовського – Штернберга рідкісні. Варіант низькою злоякісності.

Варіант з нодулярним склерозом – найбільш часта форма, 40-50% всіх випадків. Зустрічається зазвичай у молодих жінок, розташовується часто в лімфатичних вузлах середостіння і має хороший прогноз. Характеризується фіброзними тяжами, які ділять лімфоїдну тканину на «вузли». Має дві головні риси: клітини Рід – Березовського – Штернберга і лакунарні клітини. Лакунарні клітини великі за розміром, мають безліч ядер або одне багатолопатеве ядро, цитоплазма їх широка, світла, піниста.

Змішанноклітинний варіант – приблизно 30% випадків хвороби Ходжкіна. Найбільш частийваріант в країнах, що розвиваються, у дітей, літніх осіб і у хворих на СНІД. Частіше хворіють чоловіки, клінічно відповідає II-III стадії хвороби з типовою загальної симптоматикою і схильністю до генералізації процесу. Мікроскопічна картина відрізняється великим поліморфізмом з безліччю клітин Рід – Березовського – Штернберга, лімфоцитів, плазмоцитів, еозинофілів, фібробластів.

Варіант із придушенням лімфоїдної тканини – найрідкісніший, менше 5% випадків. Клінічно відповідає IV стадії хвороби. Найчастіше зустрічається у літніх хворих. Повна відсутність лімфоцитів в біоптаті, переважають клітини Рід – Березовського – Штернберга у вигляді пластів або фіброзні тяжі або їх поєднання.

[Правити] Симптоми, клінічна картина

Захворювання зазвичай починається з збільшення лімфатичних вузлів на тлі повного здоров’я. У 70-75% випадків це шийні або надключичні лімфатичні вузли, в 15-20% пахвові і лімфатичні вузли середостіння і 10% це пахові вузли, вузли черевної порожнини і т. д. Збільшені лімфатичні вузли безболісні, еластичні.

Внаслідок того, що часто вражається лімфатична тканина, розташована в грудній клітці, першим симптомом захворювання може бути утруднення дихання чи кашель внаслідок тиску на легені і бронхи збільшених лімфатичних вузлів, але найчастіше ураження середостіння виявляється при випадковій оглядової рентгенографії грудної клітки.

Збільшені лімфатичні вузли можуть спонтанно зменшуватися і знову збільшуватися, що може привести до утруднення в постановці діагнозу.

У невеликої групи хворих відзначаються загальні симптоми: температура, нічна пітливість проливна, втрата ваги і апетиту. Зазвичай це літні люди (старше 50 років) з смешанноклеточний гістологічним варіантом або варіантом з придушенням лімфоїдної тканини. Відома лихоманка Пеля – Ебштайна (температура 1-2 тижні, яке змінюється періодом апірексіі), зараз спостерігається значно рідше. Поява цих симптомів у ранніх стадіях утяжеляет прогноз.

У деяких хворих спостерігаються генералізований шкірний свербіж і біль в уражених лімфатичних вузлах. Останнє особливо характерно після прийому алкогольних напоїв.

[Правити] Поразка органів і систем

Збільшення лімфатичних вузлів середостіння спостерігається в 45% випадків I-II стадії. У більшості випадків не позначається на клініці і прогнозі, але може викликати здавлювання сусідніх органів. Про значне збільшення можна говорити, коли ширина новоутворення на рентгенограмі перевищує 0,3 (МТІ> 3 Mass Thorac Index) по відношенню до ширини грудної клітини.

Селезінка – спленомегалія, уражається в 35% випадків і, як правило, при більш пізніх стадіях хвороби.

Легені – ураження легень відзначається в 10-15% спостережень, яке в деяких випадках супроводжується випітним плевритом.

Нирки – надзвичайно рідкісне спостереження, може зустрічатися при ураженні внутрішньочеревних лімфатичних вузлів.

Нервова система – головним механізмом ураження нервової системи є здавлення корінців спинного мозку в грудному або поперековому відділах ущільненими конгломератами збільшених лімфатичних вузлів з ??появою болю в спині, попереку.

[Правити] Інфекції

Через порушення клітинного імунітету при хворобі Ходжкіна часто розвиваються інфекції: вірусні, грибкові, протозойні, які ще більш утяжеляются хіміотерапією і / або променевою терапією. Серед вірусних інфекцій перше місце займає вірус оперізуючого герпесу (Herpes zoster – вірус вітряної віспи). Серед грибкових захворювань найбільш частими є кандидоз і криптококовий менінгіт. Токсоплазмоз і пневмонія, викликана пневмоцистами (Pneumocystis jiroveci), є частими протозойними інфекціями. При лейкопенії на тлі хіміотерапії можуть розвинутися і банальні бактеріальніінфекції.

[Правити] Стадії захворювання лімфогранулематозом

Залежно від ступеня поширеності захворювання виділяють 4 стадії лімфогранулематозу (Енн-Арборская класифікація):

1 стадія – пухлина знаходиться в лімфатичних вузлах однієї області (I) або в одному органі за межами лімфатичних вузлів.

2 стадія – ураження лімфатичних вузлів у двох і більше областях по один бік діафрагми (вгорі, внизу) (II) або органу і лімфатичних вузлів по один бік діафрагми (IIE).

3 стадія – ураження лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми (III), сопровождаюшееся чи ні поразкою органу (IIIE), або ураження селезінки (IIIS), або все разом.

Стадія III (1) – пухлинний процес локалізований у верхній частині черевної порожнини.

Стадія III (2) – ураження лімфатичних вузлів, розташованих в порожнині тазу і вздовж аорти.

4 стадія – захворювання поширюється крім лімфатичних вузлів на внутрішні органи: печінку, нирки, кишечник, кістковий мозок і ін з їх дифузним ураженням

Для уточнення розташування використовують букви E, S і X, значення їх наведено нижче.

[Правити] Розшифровка букв в назві стадії

Кожна стадія поділяється на категорію А і В відповідно до наведеного нижче.

безпричинна втрата маси тіла більше 10% початкової в останні 6 місяців,

Буква Е – пухлина поширюється на органи і тканини, розташовані поряд з ураженими групами великих лімфатичних вузлів.

[Правити] Діагноз

КТ зображення пацієнта 46 років з лімфомою Ходжкіна, знімок на рівні шиї. На лівій стороні шиї пацієнта візуалізуються збільшені лімфатичні вузли (відмічені червоним).

Основним критерієм для постановки діагнозу служить виявлення гігантських клітин Рід – Березовського – Штернберга та / або клітин Ходжкіна в біоптаті, витягнутому з лімфатичних вузлів. Використовуються й сучасні медичні методи: (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп’ютерна рентгенівська або магнітно-резонансна томографія органів грудної клітини). При виявленні змін в лімфатичних вузлах необхідна гістологічна верифікація діагнозу.

Докладний анамнез з упором на виявлення чи немає симптомів групи В

Повне фізикальне обстеження з оцінкою лімфаденопатії

Лабораторне дослідження з повною гемограми (гематокрит, еритроцити, ШОЕ, лейкоцити-тип, глобуліни, проба Кумбса, функціональні проби печінки і т. д.)

[Правити] Дані лабораторного дослідження

Показники периферичної крові не специфічні для даного захворювання. Зазначаються:

[Правити] Антигени

У діагностиці лімфогранулематозу можуть бути корисні два антигени.

CD15, ідентифікований як моноклональних антитіл Leu M1 і відноситься до Lewis X кров’яному антигену; функціонує як адгезивний рецептор, виявляється при всіх підтипів лімфогранулематозу, крім лімфогістіоцитарні варіанту.

Антиген CD30 (Ki-1), який з’являється у всіх клітинах Рід – Березовського – Штернберга.

[Правити] Лікування

Хіміотерапія високими дозами препаратів з подальшою пересадкою кісткового мозку

При I-II стадіях хвороби Ходжкіна, при відсутності симптомів У лікування, як правило, включає тільки опромінення в дозі 3600-4400 cCy (1000-cCy тижні), за допомогою якого досягається до 85% тривалих ремісій. Променева терапія проводиться спеціальними апаратами. Опромінюються певні групи лімфатичних вузлів. Дія опромінення на інші органи нейтралізується за допомогою спеціальних захисних свинцевих фільтрів.

Найбільш перспективним і ефективним методом лікування є комбінована хіміо-променева терапія, яка дозволяє отримати тривалі, 10-20-річні ремісії більше ніж у 90% хворих, щорівноцінно повного виліковування.

Як правило, більшість хворих з хворобою Ходжкіна починають перший курс лікування в стаціонарі, а потім, за умови гарної переносимості ліків, продовжують отримувати лікування в амбулаторних умовах.

[Правити] Прогноз

В даний час терапія хвороби Ходжкіна, а це все-таки злоякісне захворювання, здійснюється досить успішно (в 70-84% випадків вдається досягти 5-річної ремісії). За даними Національного інституту раку (США), пацієнти, у яких повна ремісія триває більше 5 років після закінчення лікування, можуть вважатися остаточно вилікуваними. Кількість рецидивів коливається в межах 30-35%.

Найбільш часто використовуються щонайменше 3 системи клінічних прогностичних факторів, запропонованих найбільш великими кооперованим групами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) і NCIC / ECOG (National Cancer Institute of Canada і Eastern Cooperative Oncology Group).

низького ризику – low risk CS IA з ураженням одного лімфатичного вузла, гістологічний варіант тільки лімфоїдне переважання або нодулярний склероз, розміри лімфатичного вузла не більше 3 см і локалізація у верхній третині шиї, ШОЕ менше 50мм/час, вік менше 50 років

несприятлива – unfavorable CS I-II стадії з факторами ризику A, B, C, D

CS I-II А стадії з факторами ризику A, B, C, D і II В стадія з факторами ризику B, C

несприятлива – unfavorable CS IIB стадія з факторами ризику A, D, а також III і IV стадії

високого ризику – high risk CS I і II стадії з масивним ураженням середостіння або периферичних лімфатичних вузлів або інтраабдомінальні поразку, а також III і IV стадії

B. гістологічний варіант смешаннокле-точний або лімфоїдне виснаження

У даній статті або розділі є список джерел або зовнішніх посилань, але джерела окремих тверджень залишаються неясними через відсутність виносок.

Ви можете поліпшити цю статтю, внісши більш точні вказівки на джерела.

[Правити] Примітки [Правити] Література

Патологоанатомічна діагностика пухлин під редакцією академіка АМН СРСР Н. А. Краєвського

англ. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division.

[Правити] Посилання

Особисті інструменти
Простору імен
Варіанти
Перегляди
Дії
Навігація
Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.