Маткові кровотечі, лікування кровотеч

Маткові кровотечі, лікування кровотеч

Гінекологічні кровотечі без морфолого-анатомічних змін (дисфункціональнікровотечі) наступають в результаті зміни корелятивної функціональної діяльності системи гіпоталамус – гіпофіз – яєчник – матка. До групи цих кровотеч не входять порушення менструальної функції, викликані запальними процесами, новоутвореннями. Отже, в результаті гінекологічного дослідження не вдається виявити морфолого-анатомічних змін. Дисфункціональні кровотечі можуть спостерігатися в будь-якому віці, бувають циклічними та аціклініческімі. Причини виникнення дисфункціональних маткових кровотеч можуть бути ті ж, що і при аменореї: запальні захворювання, порушення діяльності центральної нервової системи, негативні емоції, неповноцінне харчування, вплив несприятливих виробничих факторів і т. д. У ряді випадків аменорея і дисфункціональні маткові кровотечі є різними стадіями прояви одного патологічного процесу, що відбувається в системі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники.

Найчастіше дисфункціональні маткові кровотечі виникають в період статевого дозрівання і в клімактеричний період.

Патогенез даного страждання викликаний порушеннями корелятивних зв’язків між центральними і периферичними ендокринними залозами. У періоди, які характеризуються нестійкими зв’язками між ендокринними органами, будь-яке патологічний вплив може викликати значні порушення. За даними Ю. В. Борисової (1976), на ювенільний період припадає 20-25% загального числа дисфункціональних маткових кровотеч, а на клімактеричний – до 50-60%.

Всі дисфункціональні маткові порушення можна розділити на овуляторні кровотечі при двофазному циклі і ановуляторні.

Циклічні порушення менструацій при двофазному циклі поділяються за кількістю втрачається крові (значні втрати крові – гіперменорея, мізерні – гіпоменорея), по числу менструальних днів (тривалі виділення більше 3-6 днів – поліменорея), зі зміни ритму менструацій (часті менструації – пройоменорея, рідкісні – опсоменорея).

Зазвичай гіпоменорея поєднується з олігоменореєю і опсоменорея, що багато авторів називають гіпоменструальному синдромом. Причиною його може бути гіпофункція яєчників, а також інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів, гострі та хронічні інфекції, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, авітаміноз, грубе вишкрібання порожнини матки. У більшості випадків він зустрічається в період статевого дозрівання і в клімактеричний період. Гіпоменструальний синдром може бути первинним і вторинним. Первинним він є в тих випадках, коли мізерні і рідкісні менструацій є з початку статевої зрілості. Причина його зниження функції яєчників (гіпофіза, наднирників) поряд із загальним інфантилізмом. Вторинним він буває тоді, коли розвивається після певного періоду нормальних менструацій внаслідок запальних захворювань, хронічних інфекцій, інтоксикацій, надмірного вишкрібання слизової матки.

При гіпоменструальному синдромі проводиться лікування в тих випадках, коли є нейровегетативні порушення і особливо при гормональному безплідді. Рекомендується раціональне харчування, правильне чергування праці та відпочинку, а також фізіотерапевтичні процедури, грязелікування для нормалізації функції ендокринного апарату. Гормональне лікування проводиться за схемою: у фолікулінову фазу циклу вводять естрогени по 1000-Г500 ME щодня протягом 10-12 днів, в лютеїнову фазу – прогестерон по 5 мг щодня протягом 6-8 днів. Проводять 3-4 таких курсу. При наявності супутніх захворювань (туберкульоз, сифіліс, ендометріоз) показано спеціальне лікування. Хворим з ожирінням рекомендовані дієтотерапія, гімнастика, тиреоїдин по 0,1 2 рази на день.

Найбільшу групу дисфункціональних маткових кровотеч складаютькровотечі при ановуляторних циклі. Вони наступають без овуляції, при відсутності жовтого тіла, після тривалого впливу естрогенних гормонів, в результаті персистенції фолікула або атрезії його.

При персистенції один або декілька фолікулів досягають певної стадії зрілості, проте овуляції не відбувається і жовте, тіло не утворюється. На цій стадії фолікул може існувати протягом декількох місяців, продукуючи значну кількість естрогенних гормонів.

Персистенція фолікула може бути короткочасною – до 7 – 8 днів, після чого спостерігаються його регресивні зміни з падінням рівня естрогену в організмі. Останнє викликає деструктивні зміни в ендометрії і кровотеча, схоже з менструальним. Тривала персистенція фолікула супроводжується затримкою менструацій (іноді до декількох тижнів) і важкими тривалими кровотечами (геморагічна метропатія), а також залізисто-кістозної гіперплазією ендометрію. Такі кровотечі найбільш часто зустрічаються в ювенільному і преклімактеричному віці (Н. В. Свєчникова, 1966).

Частота ювенільних кровотеч в середньому становить 5-10%. Кровотечі з’являються в період незакінченого статевого дозрівання, коли механізм менструального циклу нестійкий. У дівчаток в 12-14 років цикл буває ановуляторним в 60%, в 15-17 років – в 43%, в 18-20 – в 27% випадків.

При атрезії фолікулів естрогени продукуються тривало, але в порівняно невеликій кількості. Постійне без характерних гормональних піків вміст естрогену в організмі викликає гіперплазію ендометрію; змінюється тонус судин, що призводить до порушення кровообігу в ендометрії, вогнищ некрозу і виникнення кровотечі. Зазвичай при цій патології затримки менструації більш тривалі, ніж при персистенції фолікула.

Як при персистенції, так і при атрезії фолікула спостерігаються ановуляторні кровотечі, які наступають в більшості випадків після затримки, що триває від декількох днів до 6-8 тижнів (при персистенції) і до декількох місяців (при атрезії фолікула).

При персистенції фолікула кровотечі звичайно рясніше, але менш тривалі, ніж при атрезії. Діагноз ановуляторіих кровотеч ставиться на підставі клініки у поєднанні з даними ендокринологічних досліджень. У випадках персистенції фолікула базальна температура завжди нижче 37 ° С, феномени зіниці і папороті позитивні (+++). У період аменореї кольпоцітологіческого дослідження показують високий індекс каріопікнозом і еозинофілії – обидва в межах 60-100%. Визначається високий вміст естрогенів (50-100 мкг / добу) і низьке – прегнандіолу (0-2 мг / добу).

При атрезії фолікула постійна низька базальна температура поєднується зі слабко вираженими феноменами зіниці і папороті (+), індекси каріопікнозом і еозинофілії не перевищують 10 – 20%. Екскреція естрогенів помірна, не вище 10-15 мкг / добу, а прегнандіолу знижена, як і при персистенції фолікула, до 0 – 2 мг / сут.

Так як диференціальна діагностика дисфункціональних маткових кровотеч проводиться з органічними захворюваннями матки (рак шийки матки, міома матки та інші), а також із загальними захворюваннями (геморагічний діатез, захворювання крові, печінки та інші), тактика акушера-гінеколога насамперед має бути спрямована на виключення цих захворювань. У жінок у дітородний і клімактеричний період необхідно діагностичне вишкрібання з гістологічним дослідженням зіскрібка ендометрію. Бажано (для виключення захворювання крові) визначити число тромбоцитів, час кровотечі, протромбін, фібриноген, тромбокінази. Для виключення захворювання печінки крім анамнестичних даних необхідно дослідження функціонального стану печінки (білки крові, білірубін, холестерин і т. д.).

Лікування дисфункціональних маткових кровотеч повинно бути спрямованим на зупинку кровотечі, а потім на нормалізацію менструальної функції (у дівчат і жінок дітородного віку). Лікування може бутизагальним, симптоматичним: внутрішньовенне введення 10 мг 10% розчину кальцію хлориду, що скорочують – 1 мл ергометрину внутрішньом’язово, 1 мл маммофізіна внутрішньом’язово, 1 мл окситоцину підшкірно, 0,05 г стіптіціна по 1 таблетці 3 рази на день. При різкій анемізації, особливо часто зустрічається в ювенільному віці, рекомендуються препарати заліза, гемостимулин. Показана вітамінотерапія (тіамін, піридоксин, кислота аскорбінова, вікасол). Вторинні анемії лікують переливанням крові, препаратами заліза, кобальту, карбостімуліном. Тільки за життєвими показаннями при ювенільному кровотечі показано вишкрібання стінок порожнини матки, так як це велика анатомічна і психічна травма.

Для зупинки маткових кровотеч застосовують тугу тампонаду порожнини матки вузьким марлевим тампоном з антибіотиками та гемостатичну губкою (Н. А. Зайцев, 1972). При цьому тиск тампона призводить до закриття просвітів судин, а гемостатична губка сприяє утворенню міцної тромбируются плівки. Тампон залишають в порожнині матки на 24-36 ч. Хороший результат дає також тампонада піхви (від склепінь до середини його). Щільний марлевий тампон залишають в ньому на 6-12 ч.

Однак симптоматична терапія хоча і зменшує кровотечу, але рідко зупиняє його. Основою терапії при цій патології слід визнати гормональні методи лікування, насамперед спрямовані па стійкий гемостаз. З цією метою вводять естрогени, гестагени, андрогени, гонадотропні гормони або комбінації декількох гормональних препаратів. Вибір їх залежить від віку хворої, інтенсивності кровотечі, анемізації, а також стану слизової матки.

Застосування естрогенів засноване на тому, що великі дози гормону викликають нову проліферацію ендометрію і блокаду ФСГ.

Для зупинки кровотечі застосовують 0,1% розчин сінестрол по 1 мл або фолликулин по 10-20 тис. ME через 2-4 год (залежно від інтенсивності кровотечі). Кровотеча зупиняється через 1-2 діб (М. Н. Кузнецова, 1976). Призначають також 0,1% естрадіолу дипропіонат по 1 мл через 1-2 год до зупинки кровотечі (Ю. Ф. Борисова, 1976), стільбестрол по 5 мг через 4 год до зупинки кровотечі (В. В. Слоніцкій, 1961).

Є відомості про добрі результати при використанні низхідних або висхідних доз естрогенів: октестрол по 10 тис. ОД: в 1-й день – 5 таблеток кожні 30 хв, у 2-й – 4, в 3-й – 3, в 4-й – 2 і в 5-й -1. І. А. Зайцев (1972) рекомендує починати лікування з 500 ОД фолликулина н день, додаючи кожен день по 500 ОД до зупинки кровотечі. Однак обидва методи неприйнятні при анемізації хворих, коли кровотеча необхідно зупинити швидко.

Після зупинки кровотечі естрогенами необхідно продовжувати вводити гормони, так як гормональний спад знову викличе його. При вираженій проліферації ендометрію у випадках персистенції фолікула після 2-3 днів естрогенної терапії призначають прогестерон по 5-10 мг протягом тижня або 1 мл 12,5% оксипрогестерона капроната 1 раз внутрішньом’язово. Чергова менструація виникає через 2-3 дні після останньої ін’єкції прогестерону. При цьому у випадках ювенільних кровотеч і різкою анемізації хворих при атрезії фолікула естрогенні гормони продовжують вводити протягом 2-3 тижнів, поступово зменшуючи дозу на 30-50%.

Так як прогестерон викликає відторгнення функціонального шару ендометрія, його також використовують з метою гемостазу (медикаментозний кюретаж) в основному при персистенції фолікула в разі порівняно невеликий крововтрати, так як кровотеча зупиняється через кілька днів. З цією метою призначають по 10-15 мг. прогестерону внутрішньом’язово або по 50-60 мг прегніна протягом 5-7 днів. Після відміни препаратів зазвичай через 3-4 дня виникає кровотеча, яке іноді буває дуже рясним.

Кровотеча зупиняють частіше за допомогою комбінації естрогенів і гестагенів. Такий метод має ряд переваг: естрогени стимулюють проліферацію ендометрію і пригнічують продукцію ФСГ, а геста генистимулюють секреторні перетворення. Хороший ефект дає поєднання 10 мг естрадіолу бензонат і 200 мг прогестерону. Кровотеча припиняється через 24-32 ч. Застосовують також 10 мг естрадіолу бензонат і 250 мг оксипрогестерона капроната.

З метою гемостазу з синтетичних прогестинів використовують інфекундін – по 4-6 таблеток 1-2 доби зі зменшенням дози до 2 таблеток в. день протягом 10 днів (І. А. Мануйлова, 1972). Можна застосовувати і інші синтетичні прогестини, що містять меншу кількість гормональних речовин (бісекурін).

Андрогени використовують при дисфункціональних маткових кровотечах в основному у жінок похилого віку. Їх найчастіше застосовують при гіперпластичних процесах і фіброміомі: 300 мг тестостерону пропіонату на курс лікування (по 50 мг на добу). Однак така доза андрогенів може викликати вірилізацію, тому частіше застосовують схеми лікування, що включають комбінацію андрогенів з естрогенами і геста генам і.

В. М. Дильман (1958) рекомендує одноразове введення 10 мг діетілстільбестрола пропіонату, 25 мг прогестерону і 100 мг тестостерону пропіонату; Н. А. Зайцев (1972) отримав хороший ефект від менших доз андрогенів: 30 тис. ОД фолликулина, 30 мг прогестерону і 50 мг тестостерону пропіонату.

Гонадотропні гормони не впливають на ендометрій, їх дія опосередкована через гормони яєчників. А. Ф. Добротіна (1966) рекомендує використання хориогонина за такою схемою: по 2500 ME через день (2 рази), по 1500 ME через день (3 рази), потім 750 ME через день (2 рази). Ефект досягається тільки при розвинутому фолікулі.

Другий етап гормональної терапії при дисфункціональних маткових кровотечах – нормалізація менструального циклу, до чого слід приступати відразу після зупинки кровотечі. Цей етап вимагає індивідуального підходу залежно від віку хворої, гормонального статусу організму.

До терапії, яка заснована на викликанні овуляції у осіб молодого віку, приступають після першого менструальноподібної кровотечі. При низькому вмісті естрогену в організмі, діагностованому методами функціональної діагностики, застосовують протягом 2-3 тижнів естрогени і протягом 1 тижня – гестагени (циклічна терапія за Кватера). З цією метою використовують як натуральні, так і синтетичні естрогени.

При високому вмісті естрогену в організмі застосовують гестагени в другу фазу циклу, а також хоріогонін по 1000-1500 ОД 4 рази на 10, 12, 14 і 16-й день циклу. Така терапія особливо показана при ювенільних кровотечах, так як у молодому віці тривала терапія стероїдними гормонами не показана.

Жінкам молодого віку можна призначати препарати, що викликають овуляцію: кломіфен по 50 мг щодня з 5-го по 10-й день менструального циклу.

Терапія при клімактеричних кровотечах повинна бути спрямована на пригнічення функції яєчників і припинення менструальної функції.

Лікування клімактеричних кровотеч починають з вишкрібання порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка для виключення злоякісних процесів. У даний час застосування рентгенотерапії досить обмежена, так як є більш дбайливі методи лікування.

Для придушення функції яєчників використовуються курси андрогенних гормонів (1 курс не більше 2 міс). За Г. В. Труевцевой (1963), на курс лікування призначається 2,5 г метилтестостерону. Починають з 50 мг / добу, потім дозу знижують до 30 мг / добу, а в останній тиждень – 30 мг раз на 3 дні. Застосовуються й тестенат або сустанон, а також амбосекс. А. С. Аронович, І А. Мануйлова (1969) описують хороший ефект при клімактеричних кровотечах у жінок 45-50 років ІНФЕКУНДІН.

Негормональні методи лікування дисфункціональних маткових кровотеч засновані на тому, що ендокринні функції гіпоталамо-гіпофізарної системи здійснюються не тільки гуморальним, але і нервовим шляхом (С. Н. Давидов, 1974). Під впливом подразнень шийки матки відбувається викид додаткових кількостей ФСГ і Л Г, щопризводить до овуляції.

Грунтуючись на дослідженнях С. Н. Давидова, А. М. Фой і С. М. Швець (1974) застосували негормональний метод при лікуванні 1754 жінок з дисфункціональними кровотечами. Одужання настало у 86,31% і поліпшення – у 10,42% хворих.

За методом С. Н. Давидова (1969) на шийку матки подають безперервні імпульси постійного струму напругою 3-5 В, частотою 70 імп / с протягом 10 хв. Електрод вводять в канал шийки матки; курс лікування – 6 сеансів.

А. М. Фой, С. М. Швець (1974) застосували вакуум-стимуляцію рецепторних зон шийки матки за допомогою вакуум-апарата для виробництва штучних абортів. Стерильну чашечку вакуум-апарата накладають на шийку матки, негативний тиск доводять до 0,5 кг/см2. Тривалість процедури 10-12 хв, в цей час негативний тиск 2-3 рази знижують до 0,1-0,2 кг/см2 і знову доводять до початкового. Курс лікування – 6 сеансів.

На думку М. Л. Кримської (1974), лікування дисфункціональних маткових кровотеч найбільш ефективно при одночасному застосуванні фізичних і гормональних методів лікування.

Періодичні циклічні кровотечі з екстрагенітальних органів при аменореї у жінок називаються вікарним менструаціями. Ця патологія менструального циклу зустрічається дуже рідко. Відзначається кровотеча з носа, вух, зіва, шкіри, молочних залоз, кишківника, сечового міхура, післяопераційного рубця; частіше зустрічаються носові кровотечі.

Жінки перед такою менструацією відзначають тягне біль внизу живота, в області попереку. Встановлено, що під час їх знижується згортання крові, підвищується проникність судин.

Вікарні менструації з післяопераційного рубця пов’язані з наявністю зовнішнього ендометріозу, що виникає самостійно (позаматкової ендометріоз) або вдруге після розтину порожнини матки (кесарів розтин, видалення матки). Кишкові кровотечі в гінекологічній практиці пояснюються ектопічні ендометріозом. Кровотечі з носа, горла, грудних залоз поза менструального циклу пов’язують з дисфункцією яєчників.

Матеріали по темі:

У лікаря лікуємося – гормональні препарати – але, може у когось є порада крім 103?

Микита, все що ви можете зробити самостійно – це викликати швидку допомогу, або відвезти її до лікарні. І дуже терміново, такі речі без лікарів краще не лікувати!

Як самостійно поліпшити стан хворої? Вік – 44, двоє дітей, три аборту / без ускладнень /, регулярне статеве життя.

У літературі відводиться чільне місце інфекційної етіології ювенільних кровотеч, особливо впливу хроно-сепсису. Підставою для цього служить той факт, що при обстеженні хворих, що страждають ювенільними кровотечами, виявляється значно частіше, ніж у нормально менструюють дівчат, наявність фокальної інфекції, що виходить із носоглотки, каріозних зубів або інших джерел; тут вищий відсоток осіб, до появи маткової кровотечі часто хворіли на грип, ангіну, ревматизм. Ми спостерігали двох хворих, у яких маткові кровотечі почалися в безпосередньому зв’язку з перенесеним гострим суглобовим ревматизмом; до хвороби у обох менструації встановилися відразу і протікали нормально. З ендокринних захворювань найчастіше причиною ювенільних маткових кровотеч служать порушення функції щитовидної залози (гіпертиреози, тиреотоксикози).

В етіології так званих функціональних маткових кровотеч важливу роль відіграють також нервово-психічні травми, на що вказував ще В. Ф. Снєгірьов. Від хворих нерідко доводиться чути, що маткові кровотечі почалися після гострої психічної травми. Це з переконливістю свідчить про ту велику роль, яку відіграє кора головного мозку у патогенезі ювенільних кровотеч. У механізмі виникнення маткової кровотечі при гострій психічної травми істотне значення, ймовірно, має перерозподіл крові в організмі в результаті рефлекторного звуження периферичних кровоносних судин і розширеннясудин органів черевної порожнини. В інших випадках діють інші патогенетичні фактори, проте у всіх випадках «центральний» генез так званих функціональних маткових кровотеч не підлягає сумніву.

Copyright © Жіночий інтернет-журнал Чорна Пантера, 2007-2010

Знайшли:

  • маткові кровотечі в клімактеричному віці лікування
Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.