Опущення матки, ректоцеле, цистоцеле: лікування опущення матки, цистоцеле, ректоцеле

Опущення і випадання (пролапс) органів малого тазу у жінок (опущення матки, сечового міхура, прямої кишки та ін)

«Опущення (пролапс) органів малого тазу (опущення сечового міхура (цистоцеле), опущення прямої кишки (ректоцеле), опущення матки)» – один з найбільш часто виставляються діагнозів в жіночих консультаціях і гінекологічних стаціонарах. У Росії виподеніе і опущення матки і стінок піхви спостерігається у 15-30% жінок, а у віці старше 50 років частота пролапсу зростає до 40%. Серед жінок похилого та старечого віку частота пролапсу геніталій досягає 50-60%. У структурі планових показань до оперативного лікування випадання матки і опущення стінок піхви займає третє місце після доброякісних пухлин (міома матки) і ендометріозу!

Нормальна анатомія малого тазу у жінок: 1 – матка, 2 – сечовий міхур, 3 – пряма кишка, 4 – лонная кістка, 5 – м’язи тазового дна (леватори).

Пацієнтки, що страждають опущенням органів малого тазу (цистоцеле, ректоцеле, опущення матки), найчастіше скаржаться на помітний анатомічний дефект, а також ниючі болі / відчуття тяжкості внизу живота, відчуття чужорідного тіла в піхві, порушення сечовипускання (нетримання сечі, труднощі з випорожненням сечового міхура) і дефекації (запори, нетримання газів), порушення сексуальної функції, виділення з піхви.

I ступінь. Опущення передньої і / або задньої стінок піхви (стінки не виходять за межі входу в піхву);

II ступінь. Випадання передньої і / або задньої стінок піхви (стінки знаходяться назовні від входу в піхву);

III ступінь. Повне випадання піхви, що супроводжується випаданням матки.

Найбільш часто зустрічаються наступні типи пролапсу тазових органів:

– Цистоцеле (опущення мочеовго міхура і передньої стінки піхви),

Найчастіше такий стан описують як "опущення стінок піхви" чи навіть "опущення матки". Цистоцеле – найбільш часто зустрічається тип пролапсу тазових органів у жінок.

Найбільш характерні скарги при цистоцеле: прискорене сечовипускання, труднощі при сечовипусканні, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, тяжкість внизу живота.

Найбільш характерні скарги при ректоцеле: запори, труднощі під час спорожнення прямої кишки (необхідність "вправляти піхва"), відчуття стороннього тіла в промежині.

На малюнку: 1 – матка, 2 – сечовий міхур, 3 – пряма кишка, 4 – лонная кістку.

Опущення матки найчастіше поєднується з опущенням сечового міхура (цистоцеле) та / або прямої кишки (ректоцеле), тому можуть виникати скарги, характерні для обох захворювань.

Серед факторів, що сприяють розвитку опущення органів малого тазу (цистоцеле, ректоцеле, опущення матки), традиційно виділяють:

– Системну дисплазію (недостатність) сполучної тканини,

– Естрогенну недостатність (зниження загального та місцевого рівня жіночих статевих гормонів),

– Хронічні захворювання, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (бронхіт, астма, запори та ін),

– Порушення процесів мікроциркуляції крові і лімфи в малому тазі,

– Малорухливий спосіб життя, також може стати фактором розвитку опущення матки, ректоцеле або цистоцеле.

В останні роки все більше значення надають системної «дисплазії сполучної тканини» пацієнток, які страждають пролапсом (цистоцеле, ректоцеле).

Патогенез (механізм розвитку) опущення матки та органів малого таза на перший погляд не зовсім зрозумілий. Чому сечового міхура, матки, прямій кишці «не сидиться» на призначеному місці – в животі і вони «вилазять» назовні через піхву?

Замість відповіді я висуну наступне припущення: опущення сечового міхура (цистоцеле), прямої кишки (ректоцеле) і опущення (випадіння) матки (утероцеле) є, по суті, грижаминижньої стінки живота.

Грижа – є випинання (виходження) вмісту черевної порожнини за її межі за наявності у даного випинання оболонок (наприклад, очеревини).

Черевна порожнина (живіт) являє собою замкнуту ємність, що містить велику кількість щільно прилеглих один до одного органів. Тиск у животі постійно змінюється – від майже нульових значень (лежачи в спокої) до 200 см водного стовпа (при кашлі, чханні, сміху, напруженні, підйомі тягарів)! Подітися цьому тиску нікуди – воно поширюється на стінки черевної порожнини. Їх чотири: верхній (діафрагма), нижня (тазове дно, піхву), передня (передня черевна стінка) і задня (задня черевна стінка).

Задня стінка живота, де розташований хребет і ребра, є ригідній і не може деформуватися при змінах тиску. Решта стінки живота складаються з м’яких тканин і так чи інакше змінюють конфігурацію при скачках тиску в черевній порожнині. «Несучими конструкціями» у всіх стінках живота є фасції і, дещо меншою мірою, м’язи. Останні виконують в основному рухові і «підтримують» функції. Вся черевна порожнина оточена, так званої, «внутрішньочеревної фасцією» або f. endoabdominalis (в тазовому дні ця фасція називається «внутрітазових» – f. endopelvicalis). У більшості областей черевної стінки цю фасцію зовні «страхують» потужні м’язово-сполучнотканинні освіти – косі і прямі м’язи живота, м’яз, що піднімає задній прохід і ін Але є, так звані, «слабкі місця» черевної стінки, де f. endoabdominalis змушена практично «поодинці» протидіяти внутрішньочеревної тиску. Одним з таких місць в передній стінці живота є паховий канал, де утворюються всім відомі пахові грижі.

Піхва, як і передня черевна стінка, знаходиться на кордоні між органами черевної порожнини і навколишнім середовищем. Різниця тільки в тому, що піхву є складовим елементом нижньої стінки черевної порожнини або тазового дна. Передня і задня стінки піхви відділені від сечового міхура і прямої кишки тільки листками внутрітазових фасції. При її дефектах сечовий міхур і / або пряма кишка починають «провалюватися» в просвіт піхви – утворюються грижі стінок піхви. Матка тримається в анатомічному положенні переважно завдяки так званим «крижово-маткових» і «кардинальним» зв’язкам, які є насправді потовщеними відділами тієї ж внутрітазових фасції. Пошкодження цих «зв’язок» призводить до того, що матка «опускається» в піхву – формується грижа «купола (апекса) піхви».

Таким чином, опущення (пролапс) органів малого тазу (цистоцеле, ректоцеле, опущення матки) є грижами нижньої стінки живота (тазового дна). Що й треба було довести.

У будь грижі прийнято виділяти грижові ворота, оболонки грижового мішка і грижове вміст. Давайте розглянемо опущення органів малого тазу у жінок з цих позицій.

– Опущення передньої стінки піхви: грижові ворота – дефект переднього відділу внутрітазових фасції (лобково-шеечной фасції), грижові стінка – слизова передньої стінки піхви, грижове вміст, як правило, – сечовий міхур. Спеціальна назва такої грижі – цистоцеле.

– Опущення задньої стінки піхви: грижові ворота – дефект заднього відділу внутрітазових фасції (ректально-вагінальної фасції), грижові стінка – слизова задньої стінки піхви, грижове вміст – пряма кишка, петлі тонкої кишки, сальник. Спеціальну назву – ректоцеле.

– Опущення матки: грижові ворота – дефекти крижово-маткових та кардинальних «зв’язок», грижові стінка – слизова апекса піхви, грижове вміст – шийка матки, матка. Спеціальну назву -утероцеле.

Напевно у читача виникло запитання: навіщо в статті про пролапсу і опущенні матки та органів малого таза стільки інформації про грижі живота?

По-перше, людина влаштована так, що все в його організмі взаємопов’язане й існує за універсальними законами. Тому принципи лікування дефектів передньої черевної стінки і тазового дна можуть бути схожі. По-друге, так вже склалося, що хірургія в своєму розвитку дуже часто випереджає урологію та гінекологію. Багато технологій починають широко застосовуватися хірургами, забезпечують блискучі результати і лише через роки, а іноді й десятиліття, аналогічні підходи починають впроваджуватися урологами і гінекологами.

Це сталося і з застосуванням синтетичних імплантатів в реконструктивної хірургії м’яких тканин. З давніх часів хірурги займалися пластичним закриттям дефектів передньої черевної стінки при грижах, використовуючи при цьому власні тканини пацієнта. Але, незважаючи на самі витончені методи накладення швів, результати були далеко не втішні – до 60% пацієнтів поверталися з рецидивом грижі. На початку-середині 80-х років відбулася революція в хірургії гриж – була запропонована концепція «герніопластики без натягу» – «tension-free hernioplasty» із застосуванням сітчастих ендопротезів з монофіламентних поліпропілену. Використання на вигляд нехитрих «сіток» призвело до зовсім нескромним результатами. Зокрема, частота рецидивів після оперативного лікування пахвинних гриж знизилася з 15-20% до 0,1-0,5%!

Тільки через десятиліття (у 1995 році) «синтетика» прийшла в хірургію нетримання сечі у жінок. І … не дивуйтеся – знову відбулася революція! Але на цей раз – в урогінекології. З’явилася технологія TVT (Tension-free Vaginal Tape) – «піхвова стрічка, вільна від натягу». Застосування TVT дозволило перевернути уявлення лікарів і пацієнтів про хірургічне лікування нетримання сечі при напрузі. Тепер операція тривалістю 20-30 хвилин під місцевою анестезією забезпечувала майже 90% успіх у віддаленому періоді спостереження.

Вражаючий успіх TVT надихнув урогінекології на застосування поліпропіленових сіток і в хірургічному лікуванні випадіння та опущення матки і інших органів малого таза. Спочатку це було просто «зміцнення» сіткою швів після традиційної передній кольпоррафія, потім з’явився «задній» слінг, що дозволяв досить ефективно боротися з опущенням матки. І, нарешті, в 2005 році відбувся вихід у світ системи Prolift – першого спеціального «фігурного» ендопротеза для хірургічної реконструкції тазового дна. Він дозволяє не просто «поставити сіточку», а й щодо надійно зафіксувати її в несучих анатомічних структурах тазового дна, що різко підвищило ефективність лікування.

При всіх очевидних перевагах ендопротеза Prolift, він, на жаль, має і низку істотних недоліків, серед них: часто надлишкові розміри імплантату, що призводять до зморщування сітки і підвищують ризик ерозій, недостатня міцність фіксації протеза в несучих структурах тазового дна, відсутність можливості здійснення «підтримки »апекса піхви при передній пластиці, недосконалість конструкції нижньої частини заднього протеза, що підвищує ризик так званого« нижнього ректоцеле »та ін Чимало важливим недоліком ендопротеза Prolift, особливо в російських умовах, є і висока ціна, сильно обмежує коло пацієнток, яким можна надати допомогу .

У 2007 році в арсеналі російських урогінекології з’явився Пелвікс – ендопротез нового покоління, при створенні якого були враховані недоліки існуючих на ринку імплантатів. У виробництві даного виробу був використаний і цілий ряд ноу-хау Російського підприємства Лінтекс – найбільшого виробника ендопротезів для хірургії гриж у РФ, СНД і Східній Європі. Завдяки спільній роботі фірми з провідними Російськимифахівцями урологами і гінекологами нова розробка багато в чому перевершує західні аналоги, але при цьому має майже в 3 рази меншу вартість. Більш ніж 2-х річний досвід застосування Пелвікса вже дозволяє судити про його високу ефективність та безпечність.

Показанням для хірургічного лікування є опущення органів малого тазу (цистоцеле, ректоцеле і опущення матки) II – III стадії.

Традиційні оперативні втручання з приводу цистоцеле, ректоцеле або опущення матки, що передбачають пластику власними тканинами (без застосування «сіток»), в даний час відносно рідко використовуються в розвинених країнах. Причина – вкрай високий ризик рецидиву (не менше 40-50%) при досить великій кількості ускладнень (порушення статевої функції, больовий синдром і т.д.). На жаль, у Росії та СНД передня і задня кольпоррафія, кольпоперинеолеваторопластика і т.д. до сих пір залишаються основними операціями, що виконуються з приводу цистоцеле і ректоцеле. А гістеректомія (видалення матки) часто застосовується для «лікування» випадання матки, що в багатьох випадках, м’яко кажучи, невиправдано.

На даний момент для пацієнток, які не живуть статевим життям або статеве життя яких неінтенсивним, оптимальної операцією можна вважати реконструкцію тазового дна із застосуванням таких ендопротезів як Prolift або Пелвікс. Дані втручання виконуються під регіонарної анестезією вагінальним доступом. Косметичних дефектів після операції практично не залишається (все розрізи – у піхву). Як правило, операції переносяться легко і вже на 2-3 добу пацієнтка самостійно йде додому. До нормальної фізичної активності можна приступати через 2-3 тижні після оперативного втручання.

Застосування синтетичних імплантатів у молодих пацієнток, активно живуть статевим життям, в даний час – предмет жвавої дискусії серед фахівців. Є як прихильники, так і противники такого підходу. В даний час йде накопичення клінічного досвіду імплантації «сіток» вагінальним доступом у таких хворих. Відпрацьовуються нові ендопротези та хірургічні методики. Стандартом лікування для таких пацієнток сьогодні прийнято вважати лапароскопічні операції, наприклад сакрокольпопексію.

Те, ЯКУ сітку будуть Вам імплантувати, безумовно, важливо! Але набагато важливіше ХТО і, відповідно, ЯК буде її імплантувати! Пластика тазового дна з застосуванням «синтетики» – прекрасна річ, але, в той же час – це тонка хірургія з масою нюансів і «підводних каменів»! Цією хірургією сьогодні володіють не всі фахівці. На даний момент кількість ускладнень, пов’язаних власне з сіткою, мізерно порівняно з «людським фактором» (дефекти хірургічної техніки, неправильні показання і т.д.). Більшість ендопротезів, представлених зараз на ринку, принципову ідентичність ПО ЯКОСТІ (але не за ціною)! Хоча виробники, звичайно, вказують на «незаперечні» переваги їх продукції.

а) Сучасні методики лікування опущення матки і інших органів малого таза, що припускають застосування спеціальних синтетичних ендопротезів, кардинальним чином відрізняється (в позитивну сторону) від традиційного підходу, який найчастіше пропонується сьогодні в стаціонарах.

б) Не соромтеся консультуватися у різних фахівців з приводу Вашої проблеми. Друге, третє і навіть четверте думка може бути вельми корисним. Використовуйте всі наявні у вас інструменти отримання інформації, включаючи Інтернет.

в) Не думайте, що дорожчий ендопротез «сам встане куди треба». Ставити його буде ваш хірург! Як показує досвід, вітчизняні сітки, наприклад, Пелвікс і УроСлінг (Лінтекс, Санкт-Петербург) як мінімум не гірше західних аналогів.

Також:

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.