Радіочастотна денервації в лікуванні спондилоартрозу поперекового відділу хребта

Радіочастотна денервації в лікуванні спондилоартрозу поперекового відділу хребта

Загальновідомо, що причинамиболю в хребті можуть бути патологічні зміни в міжхребцевого диска, зв’язках, м’язах, крижово-клубової зчленуванні і міжхребцевих суглобах. Дегенеративна перебудова останніх, на думку більшості дослідників, найчастіше викликає больові відчуття в ділянці нирок, хоча чіткі діагностичні критерії даної патології практично відсутні. Мабуть тому, показники поширеності спондилоартрозу як провідної причини поперекового больового синдрому коливаються від 7.7% до 75% [4, 6, 9, 10, 19] (при підтвердженні діагнозу односторонньої анестезією міжхребцевого суглоба), і від 15% до 40% [21, 22] (при двосторонній анестезії суглобів).

Під нашим спостереженням знаходилися 32 пацієнта (20 жінок і 12 чоловіків), яким після клініко-інструментального обстеження було встановлено діагноз – спондилоартроз поперекового відділу хребта. Клінічні прояви даної патології були дуже різноманітними, але поряд з наявністю м’язово-тонічного синдрому практично у всіх пацієнтів болі в поперековому відділі хребта зменшувалися в положенні лежачи, посилювалися при перерозгинання тулуба, не змінювалися або зменшувалися при нахилі тулуба вперед. До цієї групи ми не включали пацієнтів з компресійно-корінцевим синдромами.

Всім хворим проводилося променеве обстеження, що включає рентгенографія поперекового відділу хребта у двох проекціях з функціональними пробами. У 13 хворих була виявлена ??нестабільність сегментів L

. Це зажадало корекції терапії. Частини пацієнтів були виконані рентгенограми хребта в косих проекціях для уточнення патології суглобових відростків, але ми віддаємо перевагу комп’ютерної томографії хребетних сегментів, яка, на нашу думку, більш інформативна. За даними променевих методів дослідження у всіх хворих була патологія міжхребцевих суглобів на рівні L

). У шести випадках ураження суглобів було полісегментарна (включався рівень L

). Остаточно діагноз уточнювався після параартікулярной діагностичної блокади на рівні ураження розчином лідокаїну 2% – 1 мл. Зменшення або повне зняття больового синдрому дозволяло встановити остаточний діагноз, в якому вказувався вражений хребетний сегмент (наприклад: спондилоартроз сегмента L5-S1).

Всім хворим проводилося консервативне лікування в амбулаторних умовах. У терапевтичний комплекс включалося медикаментозне лікування (нестероїдні протизапальні препарати, вітамінотерапія, біостимулятори тощо), параартікулярное блокади – з діагностичною і лікувальною (з обов’язковим запровадженням помірних доз стероїдів) метою, фізіотерапія, масаж, корсетотерапії, психотерапія. Через місяць після закінчення курсу лікування ефект в 75% був визнаний хорошим, в 21% задовільним і в 4% незадовільним. Через три місяці хороший ефект зберігся менше, ніж у 50% пацієнтів.

У зв’язку з цим останнім часом ми віддаємо перевагу в лікуванні спондилоартрозу радіочастотної деструкції фасеточних нервів. Методики руйнування нервової тканини можуть бути наступними: кріокоагуляція, хірургічна, хімічна, теплова, радіочастотна деструкція і з застосуванням іонізуючої радіації. Радіочастотна деструкція з цих методів найбільш безпечна і передбачена за ефектом.

Пацієнти для даної маніпуляції відбиралися за наступними критеріями: біль в поперековому відділі більше 6 місяців; біль загострюється після активного розгинання, тривалого перебування в положенні сидячи або стоячи; глибокий біль при пальпації в проекції міжхребцевих суглобів; відсутність неврологічних аномалій; не стійкий ефект або його відсутність після консервативної терапії; інтенсивність болю за шкалою "больового аудиту" більше 15 балів. Дана система оцінкиінтенсивності больового синдрому дозволяє об’єктивізувати суб’єктивні відчуття пацієнта, що дуже важливо для динамічного спостереження і оцінки ефективності терапії. Крім того, в критерії відбору пацієнтів входили позитивна прогностична блокада, відсутність наркотичної залежності звикання до седативним препаратів, алкоголю, відсутність соціальних і психологічних чинників, що домінують над сприйняттям болю. Протипоказаннями до проведення даної маніпуляції були: корінцевий біль, попередні операції на спині, вік молодше 18 років і старше 72 років, розлади кровообігу.

Маніпуляція виконувалася в операційній в амбулаторних умовах. У положенні хворого на животі під місцевою анестезією розчином лідокаїну 2% – 6 мл під контролем електронно-оптичного перетворювача проводилася пункція параартікулярной області в зоні знаходження нервів, що йдуть до суглобової капсулі. Як правило, одномоментно проводили пункцію на трьох рівнях з одного боку. Після контролю положення голки в двох проекціях за допомогою радіочастотного генератора RFG-3C PLUS фірми "RADIONICS" в режимі стимуляції отримували больову реакцію (провокаційне роздратування фасеточних нервів), що вважалося тестом коректного положення голки. Потім з метою анестезії зона передбачуваної деструкції зрошувалася 2% розчином лідокаїну (не більше 1 мл) і здійснювалася власне радіочастотна денервації. Хворі маніпуляцію переносили добре. Протягом першої години ми рекомендували дотримуватися постільного режиму, проводилася протизапальна терапія, а потім хворим дозволяли вставати. Протягом 5-7 днів в положенні стоячи бажаним вважалося носіння ортопедичного фіксуючого бандажа. Після закінчення цього терміну хворі приступали до роботи.

Ми проаналізували наш перший досвід радіочастотної деструкції фасеточних нервів при лікуванні спондилоартрозу поперекового відділу хребта у 7 пацієнтів у віці від 47 до 68 років. Аналіз результатів показав, що через добу позитивний ефект був невиразним. Але через 7 днів у 6 хворих в значній мірі больовий синдром зменшився, що збереглося і в більш пізні терміни спостереження (до 5 місяців). В одному випадку больовий синдром купірувати не вдалося, що може бути пов’язано з технічними похибками при освоєнні методики.

Міжхребцевий, або міжхребцевих (art. zygapophysiales) суглоб утворюється верхнім і нижнім суглобовими відростками і оточений суглобовою капсулою, яка зміцнюється по краю суглобового хряща. Суглобова порожнина в поперековому відділі наближається до сагітальній площині. Суглоб в поперековому відділі відноситься до циліндричним.

Поперековий міжхребцевих суглоб иннервируется медіальними гілочками первинної дорзальной гілки (r. dorsalis primary). Кожна гілочка медіальна направляється навколо основи верхнього суглобового відростка і проходить через поглиблення, утворене lig. mamilloaccessory. У цей момент маленькі гілочки нерва виділяються до капсулі фасеточного суглоба на цьому ж рівні. Медійна спадна гілочка йде Каудальні і, розділяючись на кілька частин, іннервує м’язи, зв’язки і частково нижче лежачий міжхребцевий суглоб [1, 2, 3, 18]. Таким чином, іннервація кожного міжхребцевих суглобів здійснюється щонайменше з двох рівнів. Наприклад, міжхребцевих суглоб L4-5 иннервируется щонайменше з корінців нерва рівнів L3 і L4.

Існують різні типи нервових закінчень, представлених в тканинах хребетного сегмента. Капсула фасеточного суглоба містить інкапсульовані, не інкапсульовані і вільні нервові закінчення [11, 17, 20]. Структура цих закінчень значно впливає на тип чутливості, сприймають так само як їх інтенсивність. Сплетення і вільно закінчуються неміелінізірованние нервові волокна реагують на хімічні та механічні розлади і формують біль, або "ноціцепціі", рецепторну систему. Електрофізіологічні дослідження так само вказують на існування ноцицепторов всередині і навколоміжхребцевих суглобів у кролика [23]. На підставі цих дослідів фасеточний суглоб розглядається як джерело болю в поперековому відділі хребта. У зв’язку з цим, за біль, пов’язану з міжхребцевих суглобах, відповідають декілька механізмів. Першим механізмом є біль, що виникає слідом за пошкодженням суглобового хряща міжхребцевих суглобів, схожа з остеоартритом або хондромаляція надколінка [7]. Другим механізмом є біль, пов’язана з вторинними дегенеративними або віковими змінами фасеточного суглоба, що може викликати і динамічну і статичну компресію корінця нерва [24]. Вона може виступати як радикулопатія, викликана стенозом бокової кишені. Третім механізмом є біль, викликана механічною блокадою фасеточного суглоба синовіальною оболонкою. Логічно припустити, що деякими маніпуляціями (порушуючи проведення нервових імпульсів) можливо вплинути на це взаємодія з синовіальної оболонкою і таким чином миттєво зменшити біль.

У 1911 році Goldthwait першим описав дугоотрасчатий суглоб як можливе джерело болю в поперековому відділі хребта. З моменту, коли Ghormley ввів термін "фасеточний синдром" в 1933 році було проведено безліч досліджень, присвячених зігоапофезальним суглобам і болі в поперековому відділі хребта. Badgley допускав, що капсула фасеточного суглоба грає важливу роль в болі хребта. Відображена біль обговорювалася в багатьох різних клінічних дослідженнях. У деяких роботах відтворювали типову Біль у поперековому відділі хребта за допомогою опромінення нерва, за допомогою введення гіпертонічного розчину в капсулу міжхребцевого суглоба [11, 13]. При деталізації цих робіт Mooney і Robertson використовували артрографії суглоба і малюнки больових моделей для вивчення дистанційованої болю [18]. Вони робили акцент на техніку, тобто на точну ін’єкцію в міжхребцевих суглоб стероїдів і місцевих анестетиків хворим з ниючими болями в хребті і ішалгія. Розгорнувши результати цих робіт, багато дослідників змогли сконцентрувати особливу увагу на ролі фасеточних суглобів у виникненні болю в поперековому відділі хребта.

Однак не всі клініцисти визнають провідну роль патології суглобів хребта поперекових больових проявах. Спираючись на дані літератури та власне вивчення проблеми, Jackson заявляв, що фасеточний синдром не є достовірним клінічним діагнозом [12]. Проте, ін’єкції анестетиків в міжхребцевих суглобів і подальше достовірне зменшення больових проявів доводять патофизиологическую значимість дегенерації суглобів хребта в етіології поперекового болю. За іншими даними, тривалі позитивні ефекти від інтра-і паріартікулярних блокад спостерігаються тільки у 20-30% пацієнтів, у те час як тимчасове зменшення болю відбувається у 50-68% пацієнтів [5, 8, 15]. Lynch і Taylor описували повну або часткову редукцію болю у 56% пацієнтів через 6 місяців після ін’єкції [16]. Однак кілька рандомізованих досліджень не можуть продемонструвати відмінності ефективності плацебо і стероїдів з місцевими анестетиками [12, 14]. На додаток, Lilius зі співавторами вказують на те, що періартікулярних ін’єкція так само ефективний як інтраартикулярно.

Наш клінічний досвід є невеликим і, звичайно, недостатнім для того, щоб робити остаточні висновки про ефективність методу радіочастотної деструкції фасеточних нервів. За звітами численних зарубіжних "клінік болю" дана методика є як широко розповсюдженою, так і досить ефективною при лікуванні болю в спині. Звичайно, описану маніпуляцію можна вважати паліативної, т.к. вона ні в якій мірі не усуває дегенерацію елементів міжхребцевого суглоба. Також можна припустити, що через певний час (рік-два) болі можуть поновитися через реиннервации суглоба. Але методика радіочастотної деструкції підкуповує своєю простотою, ефективністю, малою травматичністю і можливістюповторного застосування.

Bodguk N, Wilson AS, Tynan W. The human lumbar dorsal rami. J Anat, 1982, N134, p.383.

Bodguk N. The innervation of the lumbar spine. Spine, 1983, N8, p.286.

Bradley КС. The anatomy of backache. Aust NZJ Surg, 1974, N44, p.227.

Carette S., Marcoux S., Truchon R., et al. A controlled trial of corticosteroid injection into faset joints for chronic low back pain. N Engl J Med, 1991, N14, p.1002-1007

Carrera GF Lumbar facet joint injection in low back pain and sciatica description of technique. Radiology 1980, N.137, p. 661

Dreyer SJ, Dreyfuss PH Low back pain and the zygapophysial (facet) joints. Arch Phys Med Rehabil, 1996, N77, p.290-300

Eisenstem SM, Parry CR The lumbar facet arthrosis syndrome. J Bone Joint Surg, 1987, N69В, p.3

Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, et al. Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low back syndrome. Spine, 1981, N6, p.598

Gallagher J., Petriccione di Vadi PL, Wedley JR, et al. Radiofrequency faset joint denervation in the treatment of low back pain: A prospective controlled double blind to asses its efficacy. Pain Clin, 1994, N7, p.193-198

Helbig T., Lee CK The lumbar facet syndrome. Spine, 1988, N13, p.61-64

Hirsch С, Ingelmark BE, Miller M The anatomical basis for low back pain. Acta Orthop Scand, 1963, N33, p.1

Jackson RP The facet syndrome: Myth or reality? Clin Orthop, 1992, N121, p.110-121

Lewin Т, Moffets S, Vndik A The morphology of the lumbar synovial intervertebral joints. Acta Morphologica Netherlands Scand, 1962, N4, p.299

Lilius G., Laasonen EM, Myllynen P., et al. The facet joint syndrome. J Bone Joint Surg, 1989, N71В, p. 681

Lippitt AB The facet joint and its role in spinal pain, management with facet joint injections. Spine, 1984, N9, p.746 -750

Lynch MC, Taylor JF Facet joint injection for low back pain. J Bone Joint Surg, 1986, N68В, p. 138

MalinskyJ The ontogenetic development of nerve terminations in the intervertebral discs of man. Acta Anat, 1959, N38, p.96

Mooney V, Robertson J The facet syndrome. Clin Orthop, 1976, N115, p.149

Murtagh FR Computed tomography and fluoroscopically guided anaesthesia and steroid injection in facet syndrome. Spine, 1992, N13, p.686-689

Ralston HJ, Miller MR, Kasahara M Nerve endings in human fasciae, tendon, ligaments, periosteum and joint synovial membrane. Anat Res, 1960, N136, p. 137

Schwarzer AC, Aprill CH, Derby R., Fortin J., Kline G., Bogduk N. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine, 1994, N19, p.1132-1137.

Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R., et al. The relative contributions of the disc and zygapophysial joint in chronic LBP. Spine. 1994, N19, p.801-806.

Yamashita T, Cavanaugh JM, El-Bohy AA, et al. Mechanosensitive afferent units in the lumbar facet joint. J Bone Joint Surg, 1990, N72A, p.865

Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The three-joint complex. In Weinstein JN, Wiesel SW. The lumbar spine. Philadelphia: WB Saunders, 1990.

При використанні матеріалів сайту посилання на джерело обов’язкове. Фонд SAPF ©.

Також:

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.