Російський Медичний Сервер – Пластична і мікрохірургія – Хронічна венозна недостатність Частина 4

Минулий розділ нашої лекції був присвячений гострого тромбофлебіту глибоких і поверхневих вен. Закономірним результатом,несвоєчасно леченого або не долеченного, гострого тромбофлебіту є посттромбофлебетіческій с-м. Посттромбофлебетіческій с-м (надалі ми будемо його позначати абровіатурой ПТФС) – це симптомокомплекс, що виникає, як наслідок порушення венозного відтоку і, що розвиваються на цьому фоні порушення трофіки тканин.

Вперше термін ПТФС був використаний в 1916 році J. Homans. У наступні роки практично кожен великий дослідник обгрунтовував необхідність використання того чи іншого позначення цього стану. Ми, для прикладу, наведемо лише деякі з них:

Ми не будемо аналізувати обгрунтування кожного автора доцільно образності застосування іменного його терміну. Просто домовимося позначати даний стан як ПТФС (автори вважають цей термін найбільш прийнятним і все об’емлемим).

І так, ПТФС виникає як наслідок перенесеного тромбофлебіту. Якщо ми згадаємо наскільки в світі широкого поширення тромбофлебіт, то можна уявити собі кількість хворих, що страждають ці недругом. За даними різних джерел ПТФС страждає до 5% працездатного населення розвинених економічно країн (швидше за все в країнах третього світу цих хворих ще більше, але отримання достовірної статистичної інформації з цих країн утруднений, тому середні показники по всьому світу будуть ще гірше).

Якщо узагальнити цифри з різних джерел, то на кожні 6 – 8 млн. хворих у 400-500 тис. є трофічні розлади. Давайте спробуємо провести найпростішу аналогію. У Росії зараз живе приблизно 150 млн. чоловік. Виходячи з вищевказаних співвідношень виходить, що в Росії на сучасному етапі живе приблизно 7.5 млн. хворих з ПТФС (це населення сучасного мегаполіса), приблизно близько півмільйона з них мають трофічні виразки.

Результатом кожного тромбофлебіту є тромбоз вени, в подальшому вени мають властивість реканалізіроваться (це одне з їхніх відмінностей від артерій, які ніколи не реканалізіруются). Таким чином у часовий проміжок розвитку ПТФС входить і тромбоз і реканалізація. В цілому всі процеси, що відбуваються при ПТФС можна уявити:

При достатньому розкритті колатеральних вен, або повноцінної реканалізації клінічні прояви будуть досить мізерні. Однак у кожному разі замикальний функція клапанного апарату не відновлюється (стулки клапана руйнуються тромбофлебітом раз і на завжди). Наступним фактором, що збільшує стан кінцівки, є розвивається недостатність лімфатичного відтоку і заміщення лімфатичних вузлів з’єднувальні тканиною. Як наслідок цих процесів розвивається регіонарна каппілярно-трофічна недостатність.

У доступно нам літературі ми нарахували 8 різних варіантів класифікування ПТФС. Ми не будемо зупинятися на докладному описі всіх згадуються в літературі класифікацій. Автори вважають, що найбільш прийнятною і зрозумілою є класифікація, запропонована в 1964 році G. Pratt. Єдиним доповненням, яке автори вважають істотним, це введення поняття змішаної форми. З класифікації випливає і клінічна картина, тому ми розглянемо клінічні прояви з точки зору класифікації.

Набряково-больова форма – це форма при якій провідним клінічним проявом є набряк і біль у нижній кінцівки. Набряк як ми згадували вище виникає внаслідок порушення венозного і лімфатичного відтоку і порушення мікроциркуляції. Походження болю, це питання більш діскутабельним. Біль можна пояснити здавленням нервових стовбурів (цим пояснюється не рідко зустрічаються порушення чутливості), залученням до патологічного процесу і розтягнення фасції, порушенням трофіки м’яких тканин. Розвиток варикознихзмін є наслідком підвищеного навантаження на підшкірні вени, що веде до їх розширення, недостатності клапанів та розвитку варикозних змін. Виникнення трофічних виразок це далеко зайшло порушення трофіки м’яких тканин, з подальшим їх інфікуванням.

І так якщо людина перенесла тромбофлебіт і у нього спостерігаються набряки, біль, розширення підшкірних вен, шкірні покриви в нижній третині гомілки презнаходять змінену забарвлення (як правило багряно-синюшного або цегляну), якщо по внутрішній поверхні гомілки утворюються трофічні виразки, то Ви сміливо можете думати про розвиток ПТФС.

Інструментальна діагностика ПТФС трохи відрізняється від діагностики інших захворювань венозного русла. Беручи до уваги порушення прохідність магістральних і периферичних вен, на перший план виходять рентгеноконтрастні методи дослідження. Це антеградная (контрастне речовина вводиться по струму крові через вени стопи) і ретроградна (контрастне речовина вводиться проти напрямку току крові з клубової вени) флебографія. Саме ці два дослідження дозволяють оцінити рівень поширеності змін всередині просвіту вени.

Принципи консервативного лікування ПТФС приблизно такі ж як при гострому тромбофлебіті. Правда існують свої особливості, але знання цих особливостей є обов’язком лечешего лікаря.

Ми зупинимося на хірургічному лікуванні. Хірургічне лікування є єдино радикальним методом, який дозволяє відновити прохідність венозного русла і запирательную функцію клапанного апарату.

Всі методи хірургічного лікування можна поділити на три групи:

Паллеотівние (допоміжні) – перев’язка перфорантних вен. Ця операція не відновлює венозний відтік, однак вона попереджає розвиток патологічного венозного кровообігу, що є профілактикою трофічних розладів;

Радикальні, спрямовані на відновлення венозного відтоку і замикаючої функції клапанного апарату (шунтіруюшіе операції та операції перемикання)

Операції з використанням синтетичних виробів практично не застосовуються, це пов’язано з поганими результатами. Найбільш актуальними є розробки операцій з використанням власних тканин людини. Це так звані операції перемикання. Найбільш відома з них операція Пальма. Операція полягає в переключенні кровотоку, минаючи уражену подвздошную вену, в контрлатеральной кінцівку. Операція має багато шанувальників. Як шунта використовується велика підшкірна вена. Результатом є відновлення адекватного венозного відтоку з функцією клапанів. Для тривалої ефективності операції необхідно кілька умов. Перша умова це максимально прецензіонная техніка при роботі з веною, друга умова – це виконання операції тільки при наявності достатнього градієнта венозного тиску. Практично чим вище було венозний тиск у хворої кінцівки, тим більше еффетівной буде операція. Іншими прикладами операцій перемикання можуть служити операції перемикання кровотоку з підколінної вени у підшкірну, минаючи уражену стегнову вену і т.д.

При наявності невеликих по протягу венозних дефектів можливе виконання аутотрансплантації клапанно-містять сегментів вен, забраних з інших венозних басейнів хворого. Це як правило вени шиї. Основним недоліком даного методу є різниця діаметрів між протезіруемим сегментом вени і веною яка використовується як протеза. Враховуючи ці недоліки дослідники-клініцисти намагалися розробити різні синтетичні протези або замінники, створені на підставі тканин тварин, проте всі ці розробки зазнали невдачі. На даний момент найбільш перспективним є розробка кріосохранених венозних Кондуїту і створення їх банків.

Таким чином Ми постраралісь уявити всю складність і багатогранність проблеми лікування ПТФС. На жаль, однозначно оцінити результати лікування як позитивні, не завждипредставля-ється можливим.

Своєчасне лікування варикозної хвороби і клапанної недостатності глибоких вен є основним методом профілактики тромбофлебіту та розвитку ПТФС.

На цьому ми закінчуємо обговорення проблеми захворювання венозного русла нижніх кінцівок. У другій частині автори постараються уявити анатомічні особливості будови венозного русла на рівні нижньої порожнистої вени, висвітлити проблеми етіології (наука про витоки хвороби), патогенезу (розвиток захворювання), клинки, діагностики та лікування захворювання нижньої порожнистої вени.

Також:

Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.