Жовчний рефлюкс: сучасні погляди на патогенез і лікування – Медицина 2.0

Жовчний рефлюкс – синдром, досить часто супроводжує найбільш поширені захворювання верхніх відділів травного каналу:хронічні гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальної рефлюксна хвороба.

Під жовчним, або лужним, рефлюксом прийнято розуміти ретроградний потрапляння жовчі з дванадцятипалої кишки в анатомічно вище розташовані органи – шлунок, стравохід і навіть ротову порожнину. Якщо закидання шлункового вмісту в стравохід до певної міри є нормальним явищем – т.зв. фізіологічним рефлюксом, то жовчний рефлекс – патологія. По висоті жовчний рефлюкс може бути дуоденогастрального, дуоденогастроезофагеальних і дуоденогастроэзофагооральным [7, 9].

Дуоденогастрального рефлюкс частіше обумовлений недостатністю замикального функції воротаря, хронічним дуоденостазом і пов’язаної з ним гіпертензією в дванадцятипалої кишці. Такі порушення, як правило, частіше є результатом анатомічних змін, пов’язаних з оперативним втручанням: резекцією шлунка, гастроентеростоміі, ентеростоми, ваготомией, холецистектомії. Значною мірою він обумовлений розвитком функціональних порушень – дискоординацией моторно-евакуаторної функції верхніх відділів травного каналу. Дуоденогастроезофагеальних рефлюкс пов’язаний з додатковим порушенням тонусу та скорочувальної здатності нижнього стравохідного сфінктера.

В даний час визначені наступні механізми розвитку жовчного рефлюксу:

– Неспроможність сфінктерного апарату: дуоденальне вміст може вільно досягати шлунка та стравоходу через пілоричний і нижній стравохідний сфінктери;

– Антродуоденальная дісмоторіка – порушення координації між антральним, пилорическим відділами шлунка і дванадцятипалої кишки, які управляють напрямком струму дуоденального вмісту; – ліквідація природного антирефлюксного бар’єру (після часткової резекції шлунка).

Рефлюксата при жовчному рефлюксі складається не тільки з жовчі. До його складу також входять дуоденальний сік і панкреатичні ензими. Наявність цих речовин у шлунку є однією з найбільш частих причин розвитку хімічного гастриту (гастриту С). Рефлюкс-гастрит (лужної рефлюкс-гастрит) розглядається як своєрідна форма захворювання, пов’язана саме з закидом вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, яке надає шкідливу дію внаслідок постійної травматизації слизової оболонки шлунка компонентами рефлюксата. Жовчні кислоти, що володіють детергентним властивостями, сприяють солюбілізації ліпідів мембран поверхневого епітелію. Такий ефект залежить від концентрації, рівня кон’югації і гідроксилювання жовчних кислот і, що дуже важливо, від рН шлункового вмісту. При низьких значеннях останнього слизову оболонку ушкоджують тільки тауріновие кон’югати, інші кон’югати в таких умовах преципітує. Навпаки, при високих значеннях рН, що особливо характерно для культі резецированного шлунка, некон’югованих і дігідроксільние жовчні кислоти володіють значно більшими повреждающими властивостями, ніж кон’юговані і трігідроксільние [2,10,12],

Певну роль у пошкодженні шлункового епітелію відіграє і лізоліцетіна, що утворюється при дуоденальному гідролізі лецитину панкреатичної фосфоліпазою А. Відомо, що поверхня слизової оболонки гидрофобна. Це пов’язано з абсорбцією поверхнево-активних фосфоліпідів зовнішньої мембраною епітеліоцитів. В умовах експерименту було показано, що така гідрофобність різко знижується після короткочасної інкубації шматочка слизової оболонки в середовищі, що містить дезоксихолат натрію: це пояснюють дією жовчних кислот на фосфоліпіди клітинних мембран [8,13].

Результатом постійного ушкодження слизової оболонки шлунка кишковим вмістом є дистрофічні і некробіотичні змінишлункового епітелію, Морфологічні зміни при цьому стереотипні: фовеолярная гіперплазія, набряк і проліферація гладком’язових клітин у власній пластинці на тлі помірного запалення. Фовеолярную гіперплазію визначають як експансію слизових клітин. При рефлюкс-гастриті вона охоплює виключно поверхневий епітелій і цим відрізняється від гастриту типу В (хелікобактерної), для якого характерна гіперплазія не тільки поверхневого, а й ямкового епітелію слизової оболонки шлунка. Епітелій стає різко сплощеним базофільним, насиченим РНК і майже не містить слизу. У клітинах епітелію відзначаються груба вакуолізація цитоплазми, пікноз ядер, некробіоз і некроз, який вважається початком утворення ерозій. З часом наростають атрофічні зміни, що супроводжуються прогресуванням проліферативних процесів і розвитком дисплазії різного ступеня вираженості, що збільшує ризик малігнізації [1, 6].

При дуоденогастроезофагеальних рефлюксі дуоденальне вміст виконує роль як би додаткового (поряд з шлунковим вмістом) патогенетичного фактора у розвитку ураження стравоходу, дуоденогастроезофагеальних рефлюкс може теоретично загострювати гастродуоденальної рефлюкс двома шляхами:

– Підвищення інтрагастрального тиску і, таким чином, збільшення ризику гастроезофагеального рефлюксу;

– Приєднання нових компонентів, таких як дуоденвльное вміст, з жовчними кислотами і панкреатичними ензимами, що потенційно шкідливо для слизової оболонки стравоходу.

В останні роки постійно збільшується кількість доказів патогенетической ролі дуоденального рефлюксата у розвитку стравоходу Барретта – одного з ускладнень гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Стравохід Барретта розглядається в даний час як захворювання з високим ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу. Дослідження показали, що пошкодження слизової оболонки шлунка дуоденального вмісту призводить до розвитку не тільки "хімічного" гастриту, при якому очевидні набряк і кишкова метаплазія, а і "спеціалізованої" кишкової метаплазії – специфічного ознаки стравоходу Барретта [3].

Клінічні прояви при жовчному рефлюксі не відрізняються різноманітністю. У більшої частини хворих рефлюкс-гастрит протікає безсимптомно. Проте у ряді випадків можуть виникати біль у надчеревній області пекучого характеру, нудота, блювота з домішкою жовчі, симптоми демпінг-синдрому. При дуоденогастроезофагеальних рефлюксе для більшості пацієнтів також характерна відсутність скарг. Разом з тим, зрідка можуть бути наступні прояви: регургітація їжі, печія, самотнім, і дисфагія, гіркота в роті, нудота, блювота жовчю, біль за грудиною. Для стравоходу Барретта немає характерної клінічної симптоматики. Це пояснюється тим, що змінений циліндричний епітелій стравоходу менш чутливий до подразників, зокрема до рефлюксата, ніж природний сквамозні. Тому у близько третини пацієнтів з стравоходом Барретта взагалі не буває симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, а в інших вони виражені вкрай слабо.

При постановці діагнозу хронічного рефлюкс-гастриту враховують наявність болю і / або відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі, особливо після операції (резекції шлунка, ваготомії, холецистектомії) і при хронічному порушенні кишкової прохідності. При фиброгастродуоденоскопии виявляють осередкову гіперемію, набряк слизової оболонки шлунка. Шлунковий вміст забарвлене в жовтий колір. Сторож, з якого в шлунок порційно надходить жовч, зяє. При вивченні біоптатів слизової оболонки шлунка виявляють гіперплазію ямкового епітелію, некробіоз і некроз клітин епітелію, набряк і повнокров’я власної платівки без ознак вираженого запалення, іноді – ознаки вираженої атрофії. В якості методу функціональної діагностики використовують 24-годинну рН-метрію, яка дає можливість оцінити профіль внутрішньошлункової рН, і рентгеноскопію шлунка, при якій характерною ознакоює регургітація барію з дванадцятипалої кишки в шлунок [4, 5, 111.

Діагностика ГЕРХ грунтується на проведенні моніторингу рН. При цьому оцінюють частоту і висоту рефлюксу, наявність протягом доби епізодів жовчного, кислого і / або змішаного рефлюксів (при жовчному рефлюксе значення інтрагастрального рН> 7). Слід зазначити, що ознак езофагіту (гіперемії, ерозивно-виразкових деструкцій слизової оболонки стравоходу), що виявляються при езофагогастроскопіі, у більшості хворих може не бути навіть при виражених скаргах, Це найбільш часто зустрічається клінічний варіант гастроезофагеальної рефлюксної хвороби – неерозівная гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Диференціальну діагностику слід проводити з кислим гастроезофагеальним рефлюксом, езофагеальной карциномою, пептичнимивиразками верхніх відділів травного каналу. Слід особливо відзначити, що дуоденогастрального рефлюкс часто супроводжує пептичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, коли порушена моторно-евакуаторна координація Однак при загоєнні виразок і стихання запалення в слизовій оболонці гастродуоденальної зони явища рефлюксу, як правило, проходять.

Медикаментозне лікування жовчного рефлюксу проводять у комплексі з базисною терапією основного захворювання. Воно спрямоване на нейтралізацію дратівної дії компонентів дуоденального вмісту на слизові оболонки шлунка та стравоходу, забезпечення їх адекватного спорожнення і кліренс,

Для лікування рефлюкс-гастриту і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби використовують кошти, що прискорюють спорожнення шлунка та стравоходу, що підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера. До найбільш ефективним з них відносять селективні прокінетікі (мотіліум, цизаприд). У тих випадках, коли захворювання супроводжується підвищеним кислотоутворення, необхідно призначати антисекреторні препарати (перевагу слід віддавати інгібіторів протонної помпи останніх поколінь – контралоку, паріет, нексіум). Для хімічного зв’язування жовчних кислот і лізоліцетіна в рефлюксате традиційно використовують антациди (фосфалюгель, маалокс), які не знижують вироблення соляної кислоти, що особливо важливо при збереженій або зниженою шлункової секреції. Крім того, антациди мають цитопротективний властивостями (посилюють вироблення муцину і гідрокарбонатів), що сприятливо діє на слизову оболонку гастродуоденальної зони, оскільки продукція останніх при жовчному рефлюксе знижується. З метою цітопротекціі рекомендують також призначати сукральфат по 1 г 3 – 4 рази на добу в межпіщеварітельний період.

Разом з тим для усунення саме жовчного рефлексу антисекреторні препарати, прокінетиків та антациди недостатньо дієві. Стандартом лікування жовчного рефлюксу вважається препарат урсодезоксихолевої кислоти – урсофальк. Зміст його застосування полягає в тому, що урсодезоксихолевої кислоти властиво змінювати пул жовчних кислот з токсичних на нетоксичні. Іншими словами, під впливом урсофалька жовчні кислоти, що містяться в рефлюксате, переходять у водорозчинну форму, яка в меншій мірі подразнює слизову оболонку шлунка та стравоходу. При лікуванні урсофалька в більшості випадків зникають або стають менш інтенсивними такі симптоми, як відрижка гірким, неприємні відчуття в животі, блювота жовчю,

Дослідження останніх років показали, що при жовчному рефлюксе оптимальної для урсофалька слід вважати дозу 500 мг на 1 добу (по 250 мг у 2 прийоми). Тривалість курсу лікування не менше 2 міс.

Таким чином, жовчний рефлюкс, зустрічається досить часто, не самостійне захворювання, а синдром, який супроводжує ряд захворювань верхніх відділів травного каналу: хронічні гастрити, гастроезофагеальної рефлюксна хвороба, пептичні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Жовч і дуоденальне вміст, що є частиною рефлюксата, контактуючи зі слизовими оболонками шлунка і стравоходу, викликаютьдодаткові порушення (запальні, деструктивні і дісплазіческіе) в поверхневому епітелії. Для лікування захворювань, що супроводжуються жовчним рефлюксом, базисну терапію доцільно доповнювати прийомом урсодезоксихолевої кислоти, оскільки даний препарат можна розглядати, як засіб патогенетичної спрямованості.

1. Аруін Л.І., Капуллер Л.Л., Ісаков В.А. Морфологічна діагностика хвороб шлунка і кишечника. – М.: Тріада .- Х, 1998 .- 496 с.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба .- К.: Інтерфарма, 2000 .- 175 с.

3. Бєлова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессівнопротектівних факторів при ерозивно ураженні слизової оболонки гастродуоденальної зони / / Терапевт арх. – 2002. – № 2. – С. 17-20.

4. Вахрушев Я.М., Нікішина Є.В. Комплексне вивчення патогенетичних механізмів ерозивного ураження шлунка та дванадцятипалої кишки / / Poc. гастроентерол. журн. – 1998 .- № 3. – С. 22-29.

5. Гончарик І.І. Клінічна гастроентерологія. – Мінськ: Інтерпрессервіс, – 2002. – 334 с.

6. Ткаченко Є.І., Голофеевскій В.Ю., Саблін О.А. Клінічні і функціонально-морфологічні особливості хронічного рефлюкс-гастриту / / Poc. гастроентерол. журн. – 1999. – № 1. – С. 9-17.

7. Фролькіс А.В. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту .- Л.: Медицина, – 1991. – 221 с.

8. Dixon М., Neville P., Mapsfone N. ef аl. Bile reflux gastritis and Barrett ‘s esophagus: Further evidence of а role for duodenogastroesophageal ref lus? / GUT 2001, 49:359-363.

9. Fiorkermeier V. Cholestatic Liver Diesease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 р.

10. Neuberger J. Immune effects of ursodeoxycholic acid In: Berg P., Lohse А., Tiegs G., Wendel А. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1997, P. 93-103,

11. Sfendal С. Practical guide to gastrointestinal function testing Medtronic Synectics, 1997, 280 р.

12. Stefaniwsky А. ef аl. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.

13. Ventura P. ef al. А double-blind controlled trial of the efficacy and safety of taurohyodeoxycholic acid in the treatment of dyspeptic disturbances associated with gallstones or other hepatic disoders / / Clin. Drug Invest. 11:77 – 83, 1996.

Схожі новини Коментарі

Увійдіть, щоб коментувати або зареєструйтесь тут.

Хто голосував за новину

Знайшли:

  • жовчний гастрит
  • почервоніння шиі при якій хворобі
  • рефлюкс жовчі
Комментирование на данный момент запрещено, но Вы можете оставить ссылку на Ваш сайт.